基于ICF和ICHI聲帶息肉患者術(shù)后發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練的效果

周靜，高少華，高薇薇,，沈曉麗，姚旭紅

1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波市 315100；2.寧波明州醫(yī)院，浙江寧波市 315000

聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的一種良性增生性疾病，多見(jiàn)于聲帶中、前1/3 邊緣處，少見(jiàn)于聲門下腔[1]。發(fā)病與用聲不當(dāng)或過(guò)度、上呼吸道感染、刺激性致病因子影響等有關(guān)，主要臨床癥狀是聲嘶，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)性變化，后期嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失聲、呼吸道阻塞等惡性事件[2]。近年來(lái)，聲帶息肉患者呈逐年增加趨勢(shì)，嚴(yán)重影響日常交流、工作和生活。

聲帶息肉保守治療包括霧化吸入類固醇激素、抗生素，局部滴消炎藥，早期禁聲或聲帶休息，發(fā)聲矯正和技巧訓(xùn)練；較嚴(yán)重的聲帶息肉多采用手術(shù)治療，局麻下纖維喉鏡、電子喉鏡切除是主要手段[3]。手術(shù)會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷、出血、瘀斑等癥狀，如不加以干預(yù)，會(huì)影響患者的嗓音恢復(fù)和聲帶修復(fù)。

聲帶息肉主要因?yàn)榫植繖C(jī)械性損傷所致，這種機(jī)械性損傷多源于嗓音的濫用和誤用，使聲帶發(fā)聲負(fù)荷過(guò)重，從而引起黏膜創(chuàng)傷，出現(xiàn)水腫、滲出、出血等，形成息肉[2]。聲帶息肉術(shù)后若不針對(duì)發(fā)聲功能進(jìn)行治療，患者的發(fā)聲功能可能難以恢復(fù)，表現(xiàn)為音調(diào)和響度異常、語(yǔ)速變慢、發(fā)聲控制能力變?nèi)醯?，發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)此有重要作用[4]。在聲帶息肉術(shù)后進(jìn)行發(fā)聲功能訓(xùn)練，調(diào)整患者喉肌運(yùn)動(dòng)，糾正不當(dāng)?shù)陌l(fā)聲方式，幫助建立輕松高效的發(fā)聲習(xí)慣，對(duì)最大可能恢復(fù)患者發(fā)聲功能具有重要的臨床意義[5]。目前國(guó)內(nèi)耳鼻咽喉科對(duì)患者聲帶息肉術(shù)后是否開(kāi)展發(fā)聲功能康復(fù)，沒(méi)有形成系統(tǒng)性的功能評(píng)估和診斷、干預(yù)以及結(jié)局評(píng)估體系。隨著我國(guó)言語(yǔ)治療的快速發(fā)展，患者聲帶息肉術(shù)后的發(fā)聲功能康復(fù)正逐漸引起大眾的關(guān)注與重視[6]?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classifi‐cation of Functioning,Disability and Health,ICF)和《國(guó)際健康干預(yù)分類》 (International Classification of Health Interventions,ICHI)的應(yīng)用有助于基于國(guó)際分類家族的整體康復(fù)。

本研究基于ICF和ICHI構(gòu)建系統(tǒng)的發(fā)聲功能評(píng)估與康復(fù)體系，并將此方法應(yīng)用于聲帶息肉患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月至2018年12 月，寧波明州醫(yī)院因聲帶息肉擬行喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)的患者30例，其中男性14例，女性16例；平均年齡(28.9±5.6)歲；單側(cè)病灶18例，雙側(cè)12例；平均病程(7.2±3.4)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前喉鏡檢查及術(shù)后病理確診聲帶息肉；②符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；③嗓音嘶啞分級(jí)評(píng)估(Grade,Roughness,Breathiness,Asthenia and Strain scale,GRBAS)存在異常；④術(shù)后無(wú)其他繼發(fā)性功能障礙，接受發(fā)聲康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意配合試驗(yàn)；②構(gòu)音器官形態(tài)異常；③嚴(yán)重心腦疾患。

本研究經(jīng)過(guò)寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基于ICF研究架構(gòu)

根據(jù)ICHI和ICF 架構(gòu)，康復(fù)干預(yù)由以下內(nèi)容構(gòu)成。①基于ICHI的功能評(píng)定與測(cè)試，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化GRBAS 并采用ICHI編碼。②基于ICF 的功能分析，重點(diǎn)集中于身體結(jié)構(gòu)和功能。③對(duì)引發(fā)發(fā)聲功能障礙的相關(guān)疾病進(jìn)行分析。④基于ICHI構(gòu)建康復(fù)方法體系。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)處理

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，局部霧化治療，禁聲兩周，并鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸，防止聲帶粘連。

1.2.3 術(shù)后發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后第3 周開(kāi)始行發(fā)聲功能訓(xùn)練，內(nèi)容包括腹式呼吸訓(xùn)練、聲帶放松訓(xùn)練、哈欠‐嘆息訓(xùn)練、氣泡音訓(xùn)練。

腹式呼吸訓(xùn)練：對(duì)以胸式呼吸為主的患者，分別在臥位、坐位、站位訓(xùn)練其生理腹式呼吸方式，通過(guò)讓患者在不同的體位體驗(yàn)呼吸時(shí)的腹部起伏運(yùn)動(dòng)，為言語(yǔ)提供基礎(chǔ)。

聲帶放松訓(xùn)練：患者深吸氣，閉合雙唇，使氣流從肺部發(fā)出；呼氣時(shí)，雙唇振動(dòng)帶動(dòng)聲帶振動(dòng)發(fā)“嘟”音。

哈欠‐嘆息訓(xùn)練：打哈欠，在哈欠快結(jié)束時(shí)說(shuō)/h/、/h‐h/、/h‐h‐h/等；嘆息時(shí)發(fā)/h/，然后分別加 入/a/、/u/、/i/，如/ha/、/hu/、/ha‐ha/；發(fā)以/h/音開(kāi)頭的詞，最后從詞過(guò)渡到包含/h/音的簡(jiǎn)單句子。

氣泡音訓(xùn)練：患者微張開(kāi)嘴巴，呼氣時(shí)喉嚨發(fā)出低沉、緩慢的噼啪聲，像氣泡冒出來(lái)一樣。

將以上訓(xùn)練方法和內(nèi)容制作成操作手冊(cè)給患者，由言語(yǔ)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)1 周，之后患者在家自行練習(xí)。每次約30 min，每天1次，共1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

患者于術(shù)前、術(shù)后和功能訓(xùn)練1 個(gè)月后，采用GRBAS和聲學(xué)參數(shù)檢測(cè)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3.1 GRBAS[7‐8]

GRBAS 由日本言語(yǔ)語(yǔ)音協(xié)會(huì)制訂，是一種典型的等量分級(jí)量表，將嗓音程度劃分為若干等級(jí)，目前被視為嗓音評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。漢化版GRBAS 共5 個(gè)指標(biāo)，分別為總嘶啞度(grade,G)、粗糙聲(roughness,R)、氣息聲(breathiness,B)、無(wú)力嗓音(asthenia,A)和緊張嗓音(strain,S)，每個(gè)指標(biāo)分別評(píng)分：0級(jí)正常，1級(jí)輕度，2級(jí)中度，3級(jí)重度。

患者發(fā)穩(wěn)態(tài)元音/a/ 5 s，隨后以自然的音調(diào)和音量讀一段詩(shī)歌《天門山》，采集音頻。全部聲音樣本隨機(jī)進(jìn)行3 次排列，由一名言語(yǔ)病理學(xué)專家對(duì)每個(gè)聲音樣本進(jìn)行3次評(píng)估，取均值。

1.3.2 聲學(xué)參數(shù)檢測(cè)[9]

采用嗓音疾病評(píng)估儀(上海泰億格康復(fù)服務(wù)有限公司)進(jìn)行評(píng)估，參數(shù)選用基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy,NNE)。囑患者以舒適、平穩(wěn)的方式發(fā)[?]音3 s，取平穩(wěn)段聲波分析。環(huán)境噪聲＜40 dB，麥克風(fēng)距患者嘴唇10 cm左右。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以()表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 GRBAS

患者術(shù)后及發(fā)聲功能訓(xùn)練1個(gè)月后，GRBAS各參數(shù)評(píng)分均較前一階段改善(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 聲學(xué)檢測(cè)

患者術(shù)后及發(fā)聲功能訓(xùn)練1 個(gè)月后，各聲學(xué)參數(shù)均較前一階段改善(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，是一種特殊類型的慢性喉炎。主要臨床癥狀為聲嘶，通過(guò)喉鏡檢查可以做出臨床診斷，治療方式主要為手術(shù)切除[10]。術(shù)后患者往往伴隨發(fā)聲困難、聲小、聲音嘶啞等發(fā)聲功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常交流和自我感受。常規(guī)予抗生素等藥物對(duì)癥治療，很難糾正發(fā)聲功能[11]。發(fā)聲功能訓(xùn)練的目的是重建患者發(fā)聲器官間的平衡，矯正由聲帶病變引起的錯(cuò)誤條件反射；通過(guò)改變患者的聲音環(huán)境和狀況，改變聲調(diào)習(xí)慣，建立新的條件反射，以恢復(fù)正常發(fā)聲功能[12]。聲帶息肉術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲障礙，對(duì)日常生活有影響者，可進(jìn)行針對(duì)性的發(fā)聲功能訓(xùn)練[13]。

表1 治療前后GRBAS評(píng)分比較(n=30)

表2 治療前后各聲學(xué)參數(shù)的比較(n=30)

聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲功能訓(xùn)練能改善術(shù)后發(fā)聲障礙，鞏固手術(shù)效果。激光聲學(xué)顯微術(shù)后患者接受發(fā)聲功能訓(xùn)練，包括放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、基本發(fā)音訓(xùn)練、咀嚼語(yǔ)音訓(xùn)練和音調(diào)發(fā)音訓(xùn)練，術(shù)后3 個(gè)月聲音恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組[14]。目前臨床上對(duì)聲帶息肉術(shù)后患者出現(xiàn)的發(fā)聲問(wèn)題并未給予足夠重視，尚無(wú)系統(tǒng)發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練方案[15‐17]。

本研究采用單組前后測(cè)設(shè)計(jì)，基于ICF，發(fā)聲訓(xùn)練分別從呼吸調(diào)節(jié)功能(建立正確的腹式呼吸模式)、發(fā)聲功能(放松發(fā)聲功能相關(guān)肌肉)、提高聲帶振動(dòng)規(guī)律性、增強(qiáng)聲門閉合等方面，從身體結(jié)構(gòu)與功能改善患者發(fā)聲情況?；颊哂?xùn)練后，患者的嘶啞聲、粗糙聲、氣息聲、緊張嗓音和無(wú)力嗓音均有明顯改善；聲門閉合能力提高，聲帶振動(dòng)規(guī)律性提高，音質(zhì)明顯改善，值得在聲帶息肉術(shù)后采用。

聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者可耐受為宜，一般每天一次，每次不超過(guò)30 min，避免對(duì)手術(shù)部位再次損傷。由于聲帶息肉是不良發(fā)音行為導(dǎo)致的功能增強(qiáng)性嗓音疾病，在發(fā)聲功能訓(xùn)練過(guò)程中還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，如解釋聲帶息肉產(chǎn)生的原因，以及發(fā)聲功能訓(xùn)練的效果，增強(qiáng)患者的信心和依從性；指導(dǎo)患者改變發(fā)音習(xí)慣，去除硬起音，去除嗓音濫用和嗓音誤用，教會(huì)患者小聲說(shuō)話，學(xué)習(xí)正確發(fā)音，避免情緒激動(dòng)時(shí)大聲喊叫，都可以對(duì)聲帶息肉起治療作用[18‐19]。

雖然聲帶息肉術(shù)后一般會(huì)要求患者禁聲或聲休一段時(shí)間。然而，長(zhǎng)期禁聲可致喉肌萎縮，不利于功能康復(fù)，手術(shù)后禁聲時(shí)間對(duì)聲帶的影響還有待探究[20]。發(fā)聲功能訓(xùn)練可有效改善大部分聲帶息肉患者發(fā)聲功能和嗓音質(zhì)量。因此一方面要慎重選擇手術(shù)治療，并謹(jǐn)慎操作，避免損傷正常聲帶組織；另一方面，術(shù)后要積極行發(fā)聲功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者運(yùn)用正確的發(fā)聲方法，以免造成二次損傷和疾病復(fù)發(fā)。

基于ICF和ICHI構(gòu)建整體的發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練架構(gòu)有重要意義，該架構(gòu)將發(fā)聲和交流功能評(píng)估、發(fā)聲和交流功能分析、引發(fā)發(fā)聲功能障礙的疾病以及主要康復(fù)干預(yù)整合在一個(gè)架構(gòu)中，構(gòu)建成一個(gè)完整的發(fā)聲康復(fù)體系，從而提高康復(fù)效率，也為康復(fù)質(zhì)量控制與管理提供系統(tǒng)化工具。

聲帶息肉是現(xiàn)代社會(huì)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，嚴(yán)重困擾患者的日常生活。多數(shù)患者會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后患者往往伴隨發(fā)聲功能障礙。發(fā)聲功能訓(xùn)練可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減輕患者痛苦。本研究采用特定的發(fā)聲功能訓(xùn)練，對(duì)患者發(fā)聲功能具有良好康復(fù)效果?；贗CF 和ICHI的發(fā)聲功能康復(fù)架構(gòu)為建立整體化、系統(tǒng)化的發(fā)聲功能康復(fù)提供了理論架構(gòu)和系統(tǒng)化方法。

利益沖突聲明：本文所有作者聲明不存在利益沖突。