基于世界衛(wèi)生組織國際分類家族構(gòu)建言語嗓音功能障礙的診斷、評估和康復體系

張奕雯，Lancy HUANG，邱卓英，黃昭鳴

1.華東師范大學中國言語聽覺康復科學與ICF 應(yīng)用研究院，上海市 200333；2.華東師范大學教育學部教育康復學系，上海市 200333；3.Bright Speech International，Inc.，Seattle 90876，WA，USA；4.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；5.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市 100068；6.中國康復科學所康復信息研究所，北京市 100068

1 問題提出

1.1 研究背景

發(fā)聲功能又稱為言語嗓音功能，《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Func‐tioning,Disability and Health,ICF)將其定義為由空氣通過喉產(chǎn)生各種聲音的功能。包括發(fā)聲和音質(zhì)功能；發(fā)音、聲調(diào)、響度和其他音質(zhì)功能；如失聲、發(fā)聲困難、聲嘶、鼻音過重、鼻音過輕的損傷[1]。根據(jù)《國際疾病分類》第11 次修訂本(International Classifica‐tion of Diseases 11th Revision,ICD‐11)，針對言語嗓音功能障礙的診斷包括語音障礙(MA82)中的失音(MA82.0)、發(fā)音困難(MA82.1)等，主要涉及喉惡性腫瘤(2C23)、聲帶或喉息肉(CA0H.1)、聲帶結(jié)節(jié)(CA0H.2)、聲帶或喉麻痹(CA0H.0)等疾病。此外，帕金森綜合征(8A00)、腦出血(8B00)、缺血性腦卒中(8B11)、失語(MA80.0)、神經(jīng)性言語障礙(MA80.2)等存在言語障礙的患者均伴一定程度呼吸發(fā)聲、共鳴方面的言語嗓音功能障礙[2‐4]。在言語康復領(lǐng)域，通常將發(fā)聲功能障礙稱為言語嗓音功能障礙[5]。

美國人口中約3%～9%患者嗓音障礙[6]，老年人患病率較高[7]。在尋求治療的患者中，職業(yè)用嗓者，如教師、銷售人員、播音員、導游等相關(guān)的疾病包括功能性嗓音障礙(41%)、聲帶結(jié)節(jié)/肥大(15%)、咽喉反流/喉炎(11%)[8]。國內(nèi)教師中嗓音疾病總體患病率33.81%～44.6%，聲樂專業(yè)學生嗓音疾病患病率為28.49%[9‐10]。這些患者均需接受專業(yè)言語嗓音治療和用嗓衛(wèi)生的指導或宣教。近年來，言語嗓音功能治療的需求量日益增加，逐漸成為言語康復的重點，但言語嗓音功能的診療存在診斷評估標準不統(tǒng)一、評估工具缺乏標準化、干預(yù)體系缺乏結(jié)構(gòu)化、干預(yù)手段針對性較差、治療方法缺乏循證依據(jù)等問題，導致臨床治療周期長且效果不佳。

鑒于涉及言語嗓音功能障礙的疾病眾多，診斷、評估和干預(yù)涉及不同領(lǐng)域，本研究基于ICD‐11、ICF和《國際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Interventions,ICHI)對目前言語嗓音功能障礙的疾病診斷和評定標準、言語嗓音功能評估工具和指標，以及綜合言語嗓音干預(yù)方案進行系統(tǒng)化研究。

1.2 研究目的

基于ICD‐11 和ICF 構(gòu)建言語嗓音障礙疾病診斷和功能診斷標準；基于ICF 對現(xiàn)行言語嗓音障礙評估工具進行內(nèi)容分析，確立嗓音功能障礙標準化評估工具及評估指標；基于ICF和ICHI構(gòu)建標準化言語嗓音功能障礙綜合康復方案。

1.3 研究方法

基于ICD‐11確定言語嗓音功能障礙的疾病診斷和功能診斷標準；基于ICD‐11和ICF 框架，采用內(nèi)容分析法分析言語嗓音功能的評估工具和指標；采用ICF和ICHI的方法分析并構(gòu)建言語嗓音功能康復治療的框架。

2 結(jié)果

2.1 疾病診斷與功能診斷和評定

2.1.1 疾病診斷

標準化的言語嗓音功能的全面診斷、評估和描述應(yīng)根據(jù)ICD‐11[11]和ICF[1]框架進行。其中，相關(guān)疾病主要涉及“02 腫瘤”“08 神經(jīng)系統(tǒng)疾病”“12 呼吸系統(tǒng)疾病”“21 癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者”4 類?；贗CD‐11，單純言語嗓音障礙屬“語音障礙”(MA82)[11]。具體描述為語音障礙包括發(fā)音困難、失音、鼻音功能亢進、鼻音功能低下，以及其他語音障礙。語音障礙(MA82)中的MA82.0、MA82.1和MA82.2 是典型的言語嗓音障礙；而與言語嗓音功能相關(guān)的疾病為“言語障礙”(MA80)中MA80.0 和MA80.2。此外，02 腫瘤中的2C23，08 神經(jīng)系統(tǒng)疾病中 的8A00、8A01、8A02、8A03、8A04、8B00、8B11、8B60、8D20、8D21、8D22 和8D23 等疾 病，以及12 呼吸系統(tǒng)疾病中CAOH.0、CAOH.1、CAOH.2、CA0H.3、CA0H.4 和CA0H.5 等疾病也會造成一系列言語嗓音功能障礙。上述疾病主要涉及ICF中“s3涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)”和“b3發(fā)聲和言語功能”等類目。

2.1.2 功能診斷

ICF 從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素等成分，對言語嗓音功能進行全面描述，為言語嗓音功能全面診斷評估提供標準?；贗CF，進行言語嗓音功能評估應(yīng)從身體結(jié)構(gòu)(s1、s3、s4、s7)、身體功能(b3)、活動與參與(d3)、環(huán)境因素和個人因素方面進行(圖1)[12]。臨床較多關(guān)注身體結(jié)構(gòu)和功能方面的評估，往往忽略活動和參與及環(huán)境因素等問題。言語嗓音相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)與功能損傷，會對患者日常交流(d3)產(chǎn)生影響，讓聽者聽不清或難以理解患者所說的話(d330、d350、d360)[13]；而交流(d3)方面的異常將對人際交往、工作、娛樂生活等產(chǎn)生影響。此外，患者的活動和參與、環(huán)境和個人因素同樣會影響患者的言語嗓音功能，在日?；顒又谢颊呷艚?jīng)常濫用或誤用嗓音，容易引發(fā)如聲帶結(jié)節(jié)(CA0H.2)等疾病。因此在進行言語嗓音功能障礙疾病診斷過程中，應(yīng)考慮上述因素，綜合全面地進行診斷。

2.2 評估工具

圖1 言語嗓音功能相關(guān)的疾病和功能診斷

目前臨床常用的主觀評估工具對言語嗓音功能多從身體結(jié)構(gòu)和功能層面進行評估，以嗓音音質(zhì)功能為主，包括嗓音嘶啞分級評估(Grade,Roughness,Breathiness,Asthenia and Strain scale,GRBAS)[14]、嗓音聽感知一致性評估(Consensus Auditory‐Perceptual Evaluation of Voice,CAPE‐V)[15]和嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index,VHI)[16]等。主觀量表受主觀因素影響，易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象；此外，還缺乏對活動與參與層面及環(huán)境因素層面的評估，無法對言語嗓音整體功能進行描述。

本研究根據(jù)ICF，從身體功能以及活動和參與兩個層面對言語嗓音功能評估進行內(nèi)容分析。身體功能層面包括嗓音產(chǎn)生功能(b3100)和嗓音音質(zhì)功能(b3101)兩個方面；活動與參與層面包括交流(d3)，人際交往和人際關(guān)系(d7)，主要生活領(lǐng)域(d8)和社區(qū)、社會和公民生活(d9)4個方面。

2.2.1 身體功能

b3100 發(fā)聲，又稱嗓音產(chǎn)生功能，是指通過喉及周圍肌肉與呼吸系統(tǒng)配合而產(chǎn)生發(fā)聲的功能，包括發(fā)聲、響度的功能以及失聲[1]；可用7 項參數(shù)測量，包括最長聲時[17‐18]、最大數(shù)數(shù)能力、言語基頻F0[19]、基頻震顫、頻段能量集中率、聲帶接觸率[17]和接觸率微擾。b3101 音質(zhì)，又稱嗓音音質(zhì)功能，是指產(chǎn)生聲音特征的功能，包括音調(diào)、共鳴和其他特征，包括高低音調(diào)功能、鼻音過重(鼻音功能亢進)、鼻音過輕(鼻音功能低下)、發(fā)聲困難、聲嘶或刺耳聲[1]；可用6 項參數(shù)測量，包括基頻微擾[20]、聲門噪聲[21]、幅度微擾[22]、第二共振峰頻率F2/i/和F2/u/[23‐24]、鼻流量[25]。見表1。

上述各項參數(shù)可采用嗓音言語障礙功能檢測與矯治儀、鼻音測量與訓練儀(上?；勖翎t(yī)療器械有限公司)進行測量。所有測量指標均為連續(xù)變量，可依據(jù)ICF 測量工具標準化的原則，對測量結(jié)果進行ICF 限定值轉(zhuǎn)換，定量定性評價言語嗓音功能，也可用于不同儀器測試結(jié)果間的比較。

表1 嗓音音質(zhì)評估工具的內(nèi)容分析與基于ICF的言語嗓音功能評估指標內(nèi)容分析

GRBAS、CAPE‐V和VHI是三種目前臨床使用最頻繁的嗓音功能主觀評定量表，GRBAS 能對嗓音音質(zhì)進行聽感知嚴重程度評分，從總嘶啞度、粗糙聲、氣息聲、緊張嗓音和無力嗓音5 個層面進行評級。CAPE‐V是在GRBAS 基礎(chǔ)上進行改良后用于評估嗓音質(zhì)量的標準化主觀評估。VHI則是患者進行嗓音自我評估的工具?；贗CF 言語嗓音功能的分類來看，三種評估工具都存在不足。首先，這三種量表均無法對嗓音產(chǎn)生功能進行評價；其次，GRBAS與CAPE‐V均為主觀聽感知評估，評估者間或評估者重復測量信度較低。客觀指標能從呼吸、發(fā)聲、共鳴等多角度更全面地對言語嗓音功能進行評價，具有良好穩(wěn)定性，能為治療提供更科學的依據(jù)。

2.2.2 活動和參與

根據(jù)ICF 的功能模式，身體功能與活動和參與二者相互影響，在進行言語嗓音功能評估的同時，要對整體交流活動進行評估。

世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(World Health Organi‐zation Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)是用于評估健康和殘疾的通用工具，包括認知溝通、走動、自我照料、與他人相處、生活活動、社會參與等方面[26]。其中涵蓋了可用于評估言語嗓音功能障礙患者活動與參與方面的題目，如“理解和溝通”領(lǐng)域中D1.6可測量患者交流(d3)是否存在困難。

2.3 整體康復方案

言語嗓音功能的康復治療要基于ICF 進行整體規(guī)劃，運用ICHI對言語嗓音功能的干預(yù)方法進行系統(tǒng)歸類[27]。基于ICF 和ICHI，言語嗓音功能的康復治療應(yīng)從嗓音產(chǎn)生和嗓音音質(zhì)功能、活動與參與、環(huán)境和個人因素方面入手。具體見表2。

在實施干預(yù)前，需針對嗓音和言語功能、說話、交談、人際關(guān)系等方面，采用標準化的評估、測試、觀察等方法進行評估。相關(guān)干預(yù)可從身體功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素4 個方面進行。身體功能干預(yù)主要針對言語嗓音功能障礙，如嗓音和言語功能訓練、教育、建議、輔導、社會支持、心理支持等方法?；顒雍蛥⑴c層面干預(yù)主要從交流、人際交往和人際關(guān)系、主要工作領(lǐng)域、社會和公民生活方面進行。此外應(yīng)從相關(guān)環(huán)境因素和個人因素層面進行干預(yù)。而整體干預(yù)框架中，針對身體功能層面的干預(yù)為主。

表2 基于ICF與ICHI言語嗓音功能康復治療方案

續(xù)表

3 討論

本研究基于ICD‐11 和ICF 確立了言語嗓音功能障礙的疾病診斷與功能診斷標準。根據(jù)ICD‐11，言語嗓音功能障礙的疾病診斷主要涉及“02 腫瘤”中的喉惡性腫瘤，“08 神經(jīng)系統(tǒng)疾病”中的帕金森綜合征、腦出血、缺血性腦卒中等，“12 呼吸系統(tǒng)疾病”中的聲帶或喉麻痹、聲帶或喉息肉、聲帶結(jié)節(jié)等，“21 癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者”中的失語、構(gòu)音障礙、失音等疾病。言語嗓音功能障礙并發(fā)癥可能涉及MA80、2C23、CA0H、8B11、8A00 等疾病。標準化診斷的推廣與實施將進一步提升言語嗓音功能治療的標準化程度。

言語嗓音功能障礙不僅對言語嗓音功能本身產(chǎn)生影響，同時影響患者的日常生活和社會交往[32]?；贗CF 建立的言語嗓音功能診斷標準可對患者進行全面性評估[5]，身體結(jié)構(gòu)主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)(s1)、涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)(s3)等方面；身體功能主要涉及發(fā)聲和言語功能(b3)；活動和參與涉及交流(d3)，人際交往和人際關(guān)系(d7)，主要生活領(lǐng)域(d8)和社區(qū)、社會和公民生活(d9) 4 個方面，其中交流(d3)中的說(d330)、交談(d350)、使用交流設(shè)備與技術(shù)(d360)與言語嗓音功能最為相關(guān)，應(yīng)予以重視；環(huán)境因素涉及產(chǎn)品和技術(shù)(e1)，自然環(huán)境和對環(huán)境的人為改變(e2)，支持和相互聯(lián)系(e3)，態(tài)度(e4)，服務(wù)、體制和政策(e5)等。全面系統(tǒng)地對患者的言語嗓音功能進行系統(tǒng)性評估，為干預(yù)方案提供依據(jù)。

本研究基于ICF 對現(xiàn)有的言語嗓音功能相關(guān)疾病的診斷與評估量表、測量指標進行內(nèi)容分析?，F(xiàn)行的言語嗓音功能評估包括主觀評估和客觀評估兩個方面，主要就嗓音產(chǎn)生和嗓音音質(zhì)兩大功能進行評估。目前臨床上常用的評估工具如GRBAS、CAPE‐V等均存在主觀一致性較差問題，評估項目多以嗓音音質(zhì)功能為主，缺少對嗓音產(chǎn)生功能的評價，難以對言語嗓音進行全面診斷評估。此外，不同量表間難以互相轉(zhuǎn)換評估結(jié)果，缺乏統(tǒng)一標準。本研究采用內(nèi)容分析法，基于ICF 言語嗓音功能核心分類組合選擇最長聲時、最大數(shù)數(shù)能力、言語基頻、聲帶接觸率等參數(shù)作為嗓音產(chǎn)生功能的評估指標，涉及呼吸調(diào)節(jié)功能、發(fā)聲功能；選擇基頻微擾、聲門噪聲、第二共振峰頻率等參數(shù)作為嗓音音質(zhì)功能的評估指標，涉及共鳴功能、前發(fā)聲期嗓音功能、聲帶振動規(guī)律性及聲門閉合能力?？陀^評估結(jié)果穩(wěn)定，彌補了臨床常用量表容易出現(xiàn)誤診、漏診、評估結(jié)果一致性差的缺點，并可基于ICF對患者言語嗓音功能進行標準化定性描述。

本研究根據(jù)ICF和ICHI針對言語嗓音功能障礙構(gòu)建系統(tǒng)治療方案，對現(xiàn)有的嗓音功能康復治療手段進行內(nèi)容分析，從身體功能、活動和參與、環(huán)境因素、個人因素4 個方面規(guī)范化了現(xiàn)行言語嗓音功能治療方法，使干預(yù)方案更具系統(tǒng)性和完整性，可針對不同類型的言語嗓音功能損傷設(shè)計有針對性的康復治療方案，以期解決目前臨床所面臨的言語嗓音康復周期長、療效不顯著的問題。目前臨床多針對嗓音障礙進行言語嗓音功能治療。根據(jù)ICD‐11，不僅需要針對嗓音障礙(MA82)進行言語嗓音功能干預(yù)，也應(yīng)針對其病因和并發(fā)癥進行治療，在對腦出血、缺血性腦卒中、失語等患者進行言語康復治療的過程中，應(yīng)提高對言語嗓音功能的關(guān)注，提升患者溝通交流的能力，幫助患者改善由言語嗓音功能損傷帶來的活動與參與局限，完整、系統(tǒng)地進行整體康復。

總之，本研究基于世衛(wèi)組織國際分類家族分類對發(fā)聲障礙進行系統(tǒng)研究，得出如下結(jié)論。

基于ICD‐11，言語嗓音障礙定義為語音障礙(MA82)，言語障礙(MA80)也會產(chǎn)生言語嗓音功能障礙。導致嗓音障礙的疾病包括腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等。此外神經(jīng)系統(tǒng)疾病(8A00、8B00等)也與言語嗓音功能障礙相關(guān)?；贗CF 言語嗓音功能診斷標準涉及5 個方面，在身體結(jié)構(gòu)層面涉及神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)(s1)，涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)(s3)，心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)(s4)，與運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)(s7)；身體功能層面主要涉及發(fā)聲和言語功能(b3)中的嗓音產(chǎn)生(b3100)和嗓音音質(zhì)(b3101)功能；活動和參與層面主要涉及交流(d3)；環(huán)境因素層面涉及用品和技術(shù)(e1)、支持和相互聯(lián)系(e3)；個人因素層面涉及相關(guān)健康行為。

基于ICF，言語嗓音功能評估涉及嗓音產(chǎn)生功能(b3100)，如最長聲時、最大數(shù)數(shù)能力等指標；嗓音音質(zhì)功能(b3101)，如基頻微擾、聲門噪聲等指標；以及活動與參與中的交流(d3)，人際交往和人際關(guān)系(d7)，主要生活領(lǐng)域(d8)，社區(qū)、社會和公民生活(d9)，還包括環(huán)境因素。

基于ICF和ICHI分類，言語嗓音功能和交流活動功能的整體干預(yù)涉及身體功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素層面。評估類的方法有評估、測試、觀察等，主要針對言語嗓音功能和交流活動；訓練治療類的方法包括訓練、輔導等，主要針對嗓音產(chǎn)生功能和嗓音音質(zhì)功能；教育咨詢類方法如教育、建議、咨詢，以及社會支持類方法如社會支持、心理支持等。