羅哌卡因復(fù)合利多卡因在椎間孔鏡局麻手術(shù)中的療效分析

趙麗麗 唐建華

椎間孔鏡手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展及日益成熟,使其已成為治療腰椎退行性變疾病的主要手段之一。外科手術(shù)治療的安全性、有效性及術(shù)后的快速康復(fù)效率是衡量一個手術(shù)質(zhì)量的硬指標(biāo),其安全性體現(xiàn)在麻醉的風(fēng)險及手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的干擾,有效性體現(xiàn)在臨床癥狀及體征的緩解程度,快速康復(fù)體現(xiàn)在患者恢復(fù)生活自理的時間周期的長短。麻醉作為一臺手術(shù)成功不可缺少的重要的輔助治療手段,麻醉的方式及麻醉所選的藥物將影響一臺手術(shù)整個圍手術(shù)期的療效。本文對羅哌卡因復(fù)合局麻緩解椎間孔鏡手術(shù)疼痛的療效進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2018 年10 月期間收治的L4～5腰椎間盤突出癥患者40 例為研究對象,按隨機(jī)方法分為觀察組與對照組,各20 例。其中,對照組男15 例,女5 例；年齡17～81 歲,平均年齡49.45 歲。研究組男13 例,女7 例；年齡21～84 歲,平均年齡51.40 歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者無手術(shù)禁忌證,均在局麻下采取椎間孔鏡技術(shù)行L4～5椎間盤突出髓核摘除術(shù)及射頻消融術(shù)。術(shù)前兩組患者均簽署手術(shù)同意書及研究同意書。兩組患者均由同一手術(shù)醫(yī)師完成,手術(shù)工具采用德國Maxmore 椎間孔鏡系統(tǒng),采用美國ELLiquence 公司DTF-40 雙極射頻刀頭。麻醉劑：對照組選用20 ml利多卡因及10 ml 生理鹽水；研究組選用10 ml 利多卡因、10 ml 生理鹽水及10 ml 羅哌卡因(商品名：耐樂品。規(guī)格：10 ml∶75 mg)。如術(shù)中患者疼痛劇烈,可結(jié)合實(shí)際情況給予靜脈注射強(qiáng)化(地佐辛 5 mg)。手術(shù)后 8～10 h 可采用口服塞來昔布200 mg 止痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組患者術(shù)中穿刺、關(guān)節(jié)突成形、置入套管、鏡下操作、術(shù)后首次起床、術(shù)后2 d 的疼痛情況,采用VAS 量表進(jìn)行評分(0～3 分為輕微疼痛；4～7 分為中度疼痛；8～10 分為嚴(yán)重疼痛)。②對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻痹、肌力減退、尿儲留等。③對比兩組患者的輔助強(qiáng)化使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間的VAS 評分比較 40 例患者手術(shù)均順利完成,術(shù)中未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后腰腿疼痛癥狀得到明顯緩解,患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善。觀察組患者關(guān)節(jié)突成形、術(shù)后首次起床時的VAS 評分分別為(3.70±0.86)、(1.10±0.55)分,均低于對照組的(4.86±1.36)、(2.05±0.76)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)中穿刺、置入套管、鏡下操作、術(shù)后2 d 時的VAS 評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%,與對照組的20.00%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間的VAS 評分比較(,分)

表1 兩組患者不同時間的VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者的輔助強(qiáng)化使用情況 觀察組患者術(shù)中麻醉輔助強(qiáng)化使用率為15.00%(3/20),低于與對照組的45.00%(9/20),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.286,P=0.038＜0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步,醫(yī)療器械的更新發(fā)展,微創(chuàng)外科技術(shù)得到快速發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)作為一項優(yōu)勢醫(yī)療技術(shù)是因該技術(shù)的安全性高、有效性強(qiáng)及術(shù)后康復(fù)所需的時間的短。雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,但麻醉方式及麻醉藥物的選擇仍是主導(dǎo)該手術(shù)的安全性、有效性及術(shù)后康復(fù)快慢的重要因素。

局麻具有簡便易行、安全、患者清醒、并發(fā)癥少和對患者生理功能影響小的優(yōu)勢。椎間孔鏡手術(shù)作為骨科與神經(jīng)外科結(jié)交科室的醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù),在局麻下手術(shù),術(shù)中可非常準(zhǔn)確了解到患者的神經(jīng)功能狀態(tài)及其生理狀態(tài),其安全性高。但不同的麻醉劑選擇及不同麻醉經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生在行同樣的麻醉方式會出現(xiàn)不同的麻醉效果［1-3］。如本研究結(jié)果,提示單純利多卡因做深部浸潤性麻醉,其麻醉強(qiáng)度一般可且時間快,但其有效時間較短,使用劑量的增加引起不良反應(yīng)增加等情況。椎間孔鏡手術(shù)一般時間約40～90 min,個別手術(shù)可能需2 h 以上,手術(shù)過程中患者需追加麻醉劑量,強(qiáng)化使用比例也增高為60%,本研究強(qiáng)化劑采用地佐辛,地佐辛是一種人工合成的結(jié)構(gòu)類似噴他佐辛的新型阿片類藥物,其t1/2較短,易出現(xiàn)消化道反應(yīng)及心動過速,增加了不良反應(yīng)率［4,5］。本研究對照組不良反應(yīng)率達(dá)20.00%。分析原因可能隨利多卡因劑量的增加及局部注射的靶點(diǎn)有關(guān),為了確保關(guān)節(jié)突成形時鎮(zhèn)痛效果,很多學(xué)者在關(guān)節(jié)突及椎間孔位置增加局麻藥劑量來增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。在椎間孔位置高濃度利多卡因局部浸潤麻醉增加了椎管內(nèi)麻醉的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,如惡心、嘔吐、頭暈,甚至出現(xiàn)下肢一過性的感覺、運(yùn)動功能障礙。本研究對照組有2 例出比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)中患者感下肢感覺明顯遲鈍伴肌力減退到2 級,術(shù)后1 d才恢復(fù)到正常水平。

羅哌卡因作為一種新型、純左旋體的長效酰胺類局麻藥,其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低,低濃度時感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離明顯,并已證實(shí)注射低濃度25～50 μmol/L 的羅哌卡因?qū)ν秒x體去髓鞘迷走神經(jīng)C 纖維(無髓鞘,與痛覺傳導(dǎo)有關(guān))的阻滯速度快于Aδ 纖維(有髓鞘,與運(yùn)動功能有關(guān)),從而表現(xiàn)為感覺與運(yùn)動分離［2］。有研究發(fā)現(xiàn)［6-8］,小劑量羅哌卡因在感覺神經(jīng)阻滯良好的情況下對運(yùn)動神經(jīng)的影響最小。羅哌卡因這種感覺與運(yùn)動分離對椎間孔鏡手術(shù)的操作非常有利,可提高手術(shù)的安全性。羅哌卡因在神經(jīng)根阻滯時其藥效發(fā)揮時間長,將體內(nèi)鈉離子進(jìn)行抑制,減少了神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的,并且在緩解疼痛的同時促進(jìn)血管收縮,中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低［9,10］。

羅哌卡因在局部浸潤麻醉和鎮(zhèn)痛的效果已在膽囊切除術(shù)中得到證實(shí)［11,12］,腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹前腹腔注射5 mg/kg 羅哌卡因 200 m l,發(fā)現(xiàn)可發(fā)揮顯著的超前鎮(zhèn)痛作用；術(shù)后7 d 內(nèi),每次經(jīng)導(dǎo)管向膽囊床注入0.5%羅哌卡因10 ml 亦可有滿意的鎮(zhèn)痛效果。因利多卡因在血藥濃度過高時,可引起心房傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降；而羅哌卡因有升高左室舒張末壓,降低平均動脈壓,反射性引起心率加快,每搏量和心排血量增加表現(xiàn)［13,14］。本研究采取中短效麻醉劑(利多卡因)與長效麻醉劑(羅哌卡因)混合麻醉劑在腰椎椎間孔鏡手術(shù)中行局部浸潤麻醉,可減少短效麻醉劑的劑量,減輕毒性反應(yīng),并可加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度,延長鎮(zhèn)痛時間。

本組研究中發(fā)現(xiàn)小劑量羅哌卡因結(jié)合小劑量利多卡因復(fù)合麻醉可降低麻醉不良反應(yīng),增強(qiáng)麻醉效果,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果仍較明顯。本研究觀察組在椎間孔關(guān)節(jié)突成形及患者術(shù)后首次起床時鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組(P＜0.05),不良反應(yīng)發(fā)生率也較低,為5.00%,低于對照組的45.00%,這也證實(shí)了對單一藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛來說,多種藥物復(fù)合實(shí)施鎮(zhèn)痛,則可在保證鎮(zhèn)痛效果的同時,亦較大程度地降低了不良反應(yīng)發(fā)生率［9］。

綜上所述,小劑量羅哌卡因結(jié)合小劑量利多卡因復(fù)合局部浸潤麻醉在椎間孔鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果有效、安全,可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但是,由于本研究納入觀察的樣本較小,此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一證實(shí)。