胸部高分辨CT 在新型冠狀病毒肺炎診斷中的價值探討

黃明，雷武剛，梅海英，曹嬌娥，吳鋼飛

（江西省豐城市人民醫(yī)院放射科，豐城331100）

2019 年12 月起，湖北武漢發(fā)現(xiàn)了多名不明原因肺炎患者，2020 年1 月7 日21 時， 經(jīng)過專家小組初步評估，病原體是一種新型冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織臨時命名2019-nCoV。 2019-nCoV 傳染性強， 截至2020 年2 月21 日20 點我國累計確診75571 例新型冠狀病毒肺炎，死亡2239 人。核酸檢測和病毒基因測序仍是診斷新型冠狀病毒肺炎（COVID-19)的金標準，但由于各種原因，當前核酸檢測的陽性率大概在30%-50%之間。 高分辨CT作為新型冠狀病毒肺炎篩查手段的重要補充，臨床價值尚不清晰。 本研究選取本院經(jīng)核酸檢測陽性的50 例確診新型冠狀病毒肺炎患者，回顧性分析其臨床及影像資料， 以提高對新型冠狀病毒肺炎影像特征的認知。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020 年1 月27 日-2 月17 日收治的50 例經(jīng)高分辨CT 篩查、 核酸檢測陽性的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19)確診患者，男20 例，女30 例，年齡7-80 歲，平均年齡44.6 歲。

1.2 影像學(xué)檢查方法 采用美國GE 公司64 排CT及聯(lián)影16 排螺旋CT 掃描。 患者取仰臥位，管電壓120KV， 管電流220mA, 層厚≤1mm， 層間距≤1mm，螺距為1.5，掃描范圍：胸廓入口處至雙腎上腺水平，高分辨算法重建，多方位、多角度觀察，詳細評估病變部位、范圍、形態(tài)及密度狀況。

1.3 影像分析方法 影像檢查資料由一名具有5年以上主治資格的心胸亞專業(yè)影像醫(yī)師閱片，一名主任醫(yī)師審核，評估病變的部位、分布、形態(tài)及密度特點，縱隔淋巴結(jié)及胸腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 病變的部位及分布 病灶位于兩肺下葉且多以胸膜下分布為主（圖1,圖2,圖3）。50 例確診病人中，右肺上葉分布者29 例（58%），右肺中葉分布28 例（56%），右肺下葉分布38 例（76%），左肺上葉分布26 例（52%），左肺下葉分布36 例（72%），兩肺下葉分布29 例 （58%）， 僅累計右肺者6 例（12%，），單累計左肺者3 例（6%），胸膜下分布者46 例（92%）（表1）。

2.2 病變的形態(tài)和密度 新型冠狀病毒肺炎病灶多呈斑片狀磨玻璃密度影 （42 例84%）（圖1，圖2），部分病灶可伴實變（14 例28%）（圖2），少數(shù)呈結(jié)節(jié)樣伴“暈征”(12 例24%)（表2）。

2.3 縱隔淋巴結(jié)及胸水 50 例COVID-19 患者的影像表現(xiàn)中均未見縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是2019 年12 月首先發(fā)生在我國湖北省武漢市的新型傳染病,病原學(xué)檢測為一種新型冠狀病毒引起，世衛(wèi)組織（WHO）最初將其命名為2019-nCoV。 2020 年2 月11 日，世衛(wèi)組織正式將2019-nCoV 感染引起的疾病命名為COVID-19,同日，國際病毒分類委員會冠狀病毒小組（CSG）將2019-nCoV 命名為即“SARS-CoV-2”。

表1 50 例COVID-19 患者肺內(nèi)病變分布情況

表2 50 例COVID-19 患者肺內(nèi)病灶影像表現(xiàn)情況

圖1 女,51 歲，武漢返鄉(xiāng)人員，咳嗽4d，發(fā)熱2d，HRCT 示兩肺胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，其內(nèi)血管增粗、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚

新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒， 為單股正鏈RNA 病毒，有包膜，傳染性強。 目前的流行病學(xué)顯示，SARS-CoV-2 潛伏期為1-14d， 多為3-7d，臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；血常規(guī)顯示發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p少， 或淋巴淋巴結(jié)計數(shù)進行性減少，降鈣素原正常。 目前COVID-19 的傳染源主要是COVID-19 患者或感染者， 無癥狀病毒攜帶者也可能成為傳染源； 空氣飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑， 在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，也存在氣溶膠傳播可能[1]。

圖2 女，58 歲，發(fā)熱1d，發(fā)病前5d 曾與確診患者密切接觸，胸部CT 見雙肺胸膜下散在多發(fā)斑片GGO,部分病灶見實變

圖3 男，30 歲，武漢返鄉(xiāng)人員，咳嗽10d，CT 示右肺上葉后段GGN 伴“暈征”，右肺下葉多發(fā)斑片狀GGO，縱隔淋巴結(jié)未見腫大，無胸水

新型冠狀病毒主要與細胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE-2）受體結(jié)合而致病，呼吸道肺泡II 型上皮細胞有ACE-2 受體高表達[2]；再加上SARS-CoV-2顆粒小、 直徑60～140nm, 而人類肺泡的直徑約200μm，肺泡孔大小為10-15μm；所以肺泡就成為新型冠狀病毒感染的肺炎的首站。SARS-CoV-2 損傷呼吸道上皮細胞， 初期主要攻擊肺泡II 型上皮細胞。HRCT 上早期病灶主要位于胸膜下或葉間裂下，少數(shù)沿支氣管血管束分布，以兩肺下葉背側(cè)外帶分布為主，內(nèi)帶分布少見，病灶多呈多灶性、單發(fā)病變少見； 病理初期表現(xiàn)為肺泡上皮細胞的腫脹、增生，肺泡間質(zhì)內(nèi)炎性細胞浸潤和血管內(nèi)液體滲出，肺泡間隔血管充血、肺泡間隔增厚、纖維化，肺泡腔縮小、塌陷， 肺泡內(nèi)蛋白質(zhì)和纖維素樣滲出和肺透明膜形成， 早期的胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影（GGO）、少數(shù)呈結(jié)節(jié)樣改變，病變多邊緣不清、周圍可見“暈征”，病灶內(nèi)可見增粗的小血管影及增厚的細支氣管壁，可見“空氣支氣管征”、“鋪路石征”，部分伴有實變；疾病后期可見彌漫性肺泡損傷伴支氣管上皮剝脫、纖毛脫落、鱗狀上皮化生等改變，其肺部病理改變較SARS 和MERS 相似。 縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液少見[3]。

本組病例顯示病灶多分布在兩肺下葉且以胸膜下分布為主， 主要影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃密度（GGO）、部分伴有實變，少數(shù)呈暈結(jié)樣改變，縱隔未見淋巴結(jié)腫大、胸膜腔未見積液，結(jié)合患者的流行病學(xué)史及實驗室檢查， 大多數(shù)病例都能準確做到早期診斷，實現(xiàn)早隔離，早治療[4]。 當前核酸檢測有一定的假陰性， 部分無癥狀病例核酸陰性而CT 表現(xiàn)典型且最后確診為COVID-19， 其社會意義就非同尋常。

新型冠狀病毒肺炎早期CT 影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，胸部CT、特別是高分辨CT 在新型冠狀病毒肺炎臨床診斷中具有重要的臨床價值。