托烷司瓊聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防腹腔鏡全子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的臨床效果

曾偉平，胡志強(qiáng)

（上海東方醫(yī)院吉安醫(yī)院麻醉科，吉安343000）

腹腔鏡因其切口小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為現(xiàn)代女性患者行全子宮切除術(shù)的首選，然而術(shù)后惡心嘔吐(PONV) 常常對(duì)病人的飲水和進(jìn)食產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 且可導(dǎo)致病人發(fā)生反流和誤吸， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致切口開(kāi)裂， 還會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 顯著降低病人住院的滿意度[1]。王珊娟、Apfel 等[2,3]研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉后PONV 總發(fā)生率20%-30%，Choi DH 等[4]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡全麻手術(shù)由于術(shù)中牽拉空腔臟器以及機(jī)械性刺激腹、盆腔內(nèi)臟器官，麻醉藥物、人工氣腹及鎮(zhèn)痛藥物等因素導(dǎo)致PONV 發(fā)生率增加到45%-83%。 為了病人的術(shù)后安全和舒適度的提高，在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，臨床麻醉醫(yī)生積極探索安全有效的防治PONV 的方案勢(shì)在必行。 本研究旨在觀察托烷司瓊聯(lián)合右美托咪啶對(duì)腹腔鏡全子宮切除PONV 發(fā)生率的影響，為PONV 的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年1 月的120 例擇期行全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者，ASA I 或Ⅱ級(jí)，年齡35-65 歲，體重35－70kg。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)全麻藥過(guò)敏者；術(shù)前口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、止吐藥及抗心律失常藥者，精神疾病者；嚴(yán)重高血壓、腎上腺疾病、二度及其以上房室傳導(dǎo)阻滯、不名原因的低血壓、肝腎功能明顯異常者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分M 組、T 組和M+T 組3 組，每組40 例。術(shù)中維持心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，在術(shù)后觀察期內(nèi)嘔吐超過(guò)3 次才用其他抗嘔吐藥。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)ECG、SPO2和無(wú)創(chuàng)血壓，開(kāi)通外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格液10ml/kg/h。 由同一麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉: 麻醉方式選擇全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方法：舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚 （得普利麻）2-2.5mg/kg， 苯磺順阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg， 依次靜注。 M 組： 誘導(dǎo)前10mins 泵注0.75μg/kg 右美后，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太尼、0.25μg/kg/h 右美維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml 配方：舒芬太尼2μg/kg+右美200μg+生理鹽水）持續(xù)泵注；T 組：常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后靜注托烷2.5mg，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太尼麻醉維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵 （100ml 配方： 舒芬太尼2μg/kg+托烷10mg+生理鹽水） 持續(xù)泵注；M+T 組：誘導(dǎo)前10mins 泵注0.75μg/kg 右美后，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后靜注托烷司瓊2.5mg，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太尼、0.25μg/kg/h 右美維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml 配方：舒芬太尼2μg/kg+右美100μg+托烷5mg+生理鹽水）持續(xù)泵注。靜脈鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：泵注速度2ml/h，PIA0.5ml/次, 鎖定時(shí)間15min。 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2和PETC02。術(shù)畢都不使用肌松拮抗劑,待病人自然蘇醒和基本生理反射恢復(fù)后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄3 組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h 的各組PONV 發(fā)生情況（見(jiàn)表2）。 PONV 評(píng)定按照世界衛(wèi)生組織（WHO)的擬定術(shù)后惡心嘔吐指標(biāo)：I 級(jí)，無(wú)惡心，干嘔；Ⅱ級(jí)，輕微惡心或腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)，惡心嘔吐明顯，但無(wú)內(nèi)容物；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制。 術(shù)后惡心（PN）發(fā)生率＝II 級(jí)率+III 級(jí)率；術(shù)后嘔吐（PV）發(fā)生率=Ⅳ級(jí)發(fā)生率；PV 發(fā)生率與PONV 的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。 術(shù)后VAS 評(píng)分平均值、術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏、不適感、不滿意度、心律失常、心肌缺血等情況， 通過(guò)術(shù)后24h 詢(xún)問(wèn)患者主觀感受和其主管醫(yī)生護(hù)師觀察心電監(jiān)護(hù)而得來(lái)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(x±s)來(lái)表示，組間比較采用方差χ2分析， 組間率的比較采用t 檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組患者的性別、年齡、體重及腹腔鏡維持時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而T 組舒芬太尼使用量較M、M+T 組大(P<0.05)，見(jiàn)表1。 3 組各時(shí)間段PONV發(fā)生率相比情況：M+T 組各時(shí)間段PONV 發(fā)生率明顯低于M、T 組（P<0.05）；其嚴(yán)重程度較M、T 組輕；其并發(fā)癥發(fā)生率較M、T 組少；M 組與T 組相對(duì)比，PONV 各時(shí)間段發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）。 3 組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較情況：M+T 組與M 組均低于T 組（P<0.01），M+T 組與M組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）,見(jiàn)表2、3。

表1 3 組腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者一般情況比較（x±s)

表2 3 組術(shù)后各時(shí)間段PONV 發(fā)生率比較[例（%）]

表3 3 組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

PONV 是行腹腔鏡子宮切除術(shù)的病人術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 已逐漸受到臨床麻醉醫(yī)生的重視。 PONV 的具體發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體及神經(jīng)傳導(dǎo)通路共同參與其中， 各種嘔吐相關(guān)信息經(jīng)化學(xué)感受器觸發(fā)帶、皮層中樞、前庭迷路系統(tǒng)、胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)等通路傳遞到達(dá)延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部及迷走神經(jīng)背側(cè)，其誘發(fā)因素來(lái)自于病人本身、麻醉和手術(shù)整個(gè)過(guò)程[5,6]。人工二氧化碳?xì)飧故菍?dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后PONV 高發(fā)的主要因素， 二氧化碳主要通過(guò)5-HT3 遞質(zhì)刺激外周感受器和嘔吐中樞引起惡心嘔吐[7]。 鄭俊奕等[8]通過(guò)對(duì)未預(yù)防性給予止吐藥的婦科腹腔鏡手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 其PONV的發(fā)生率為39.3%。 朱瑪?shù)萚9]發(fā)現(xiàn)雖然在術(shù)中預(yù)防性使用止吐藥，腹腔鏡子宮切除老年病人的PONV的發(fā)生率仍高達(dá)31.45%。 托烷司瓊是新型的5-HT3 受體拮抗劑， 其能夠顯著降低PONV 的發(fā)生率，其與受體的親和力強(qiáng)，能高效地競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合中樞和外周的5-HT3 受體， 阻斷了嘔吐反射過(guò)程中的神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞， 從而產(chǎn)生雙重的抗惡心嘔吐作用， 除了大劑量快速靜脈注射會(huì)至頭痛和QT間期延長(zhǎng)致心律失常外,副作用少[10]。 右美托咪定是一種優(yōu)于可樂(lè)定的新型高選擇性的G 蛋白藕聯(lián)α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)靜、止痛、遺忘、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)、器官保護(hù)、抗炎等作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，關(guān)于右美減少術(shù)后惡心嘔吐作用近來(lái)也有報(bào)道， 右美通過(guò)與大腦藍(lán)斑和脊髓的α2腎上腺素能受體介導(dǎo)的， 減少去甲腎上腺素釋放從而減少惡心嘔吐作用； 圍手術(shù)期右美還可以減少阿片類(lèi)藥物的用量， 從而減少了大量用阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的痛覺(jué)過(guò)敏、 呼吸抑制等，從而避免引起心率快、缺氧而導(dǎo)致的惡心、嘔吐加重，間接減少了患者的不舒適感，提高了患者滿意度；右美也可抑制唾液分泌，有止吐作用，并可減弱胃腸蠕動(dòng)，在一定程度上減小了惡心、嘔吐發(fā)生[11]。 張鴻、王會(huì)文等[12,13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛是PONV 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后中重度疼痛較輕度疼痛患者發(fā)生PONV 高3.6 倍，原因可能是疼痛誘導(dǎo)嘔吐中樞敏感， 使患者受其他刺激引發(fā)惡心嘔吐易感。 交感神經(jīng)興奮可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和醛固酮釋放增加，導(dǎo)致胃泌素分泌增加，從而使惡心嘔吐發(fā)生增加， 右美抗交感作用可減少惡心嘔吐的發(fā)生。 基于腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐的影響因素復(fù)雜，侯曉麗、饒杰等[14,15]通過(guò)臨床觀察聯(lián)合運(yùn)用各類(lèi)型止吐藥于腹腔鏡手術(shù)中， 結(jié)果可在一定程度降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率， 與本研究相似。 本研究通過(guò)托烷司瓊聯(lián)合右美托咪定，通過(guò)托烷司瓊強(qiáng)效的術(shù)中止吐， 聯(lián)合右美術(shù)前鎮(zhèn)靜減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激、 術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛減少?lài)中g(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量和術(shù)后止吐減少術(shù)中術(shù)后托烷司瓊的用量減少因托烷司瓊大量快速使用所帶來(lái)的不良反應(yīng)。 本研究通過(guò)觀察整個(gè)圍術(shù)期運(yùn)用右美托咪定和術(shù)中給少量托烷司瓊對(duì)于防治PONV 的臨床效果，從而來(lái)尋找一種更為理想的用藥方案。結(jié)果也證實(shí)托烷司瓊聯(lián)合右美托咪定能顯著降低PONV 的發(fā)生率且并發(fā)癥少，患者舒適度、滿意度高。

綜上所述， 托烷司瓊聯(lián)合右美托咪啶能安全有效地降低腹腔鏡全子宮切除PONV 的發(fā)生率，減輕PONV 嚴(yán)重程度，同時(shí)也可減少并發(fā)癥發(fā)生，患者舒適度、滿意度高，且避免了傳統(tǒng)抗惡心嘔吐藥不良反應(yīng)，在臨床中值得推廣應(yīng)用。