遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的依從性及效果研究＊

劉貞仔，廖益，楊陽，賴堅(jiān)強(qiáng)，劉宏文，漆化華

(江西省贛州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，贛州341000)

我國(guó)腦卒中患者具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)性高、殘疾率高、死亡率高的特點(diǎn)[1]。 其中，高復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者致殘、致死的重要原因，是農(nóng)村居民死亡的首要病因。 復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高。世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)表明,我國(guó)腦卒中患者年增長(zhǎng)率8.3%[2]，北京的腦卒中復(fù)發(fā)率占37%，我國(guó)臨床資料表明門診腦卒中患者約40%是二次以上復(fù)發(fā)。 在3 個(gè)月、6 個(gè)月和1 年的卒中復(fù)發(fā)率分別為10.9%、13.4% 以及14.7%[3]。 首次腦卒中后1 年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%[4]。 因此，降低腦卒中的復(fù)發(fā)有巨大意義， 腦卒中的二級(jí)預(yù)防對(duì)降低卒中復(fù)發(fā)率有著重要的作用[5]。

目前智能手機(jī)的普及， 微信已經(jīng)使人們生活中信息的傳遞更便捷。 本研究主要是使用智能手機(jī)微信平臺(tái)和傳統(tǒng)門診隨診的患者相比， 研究組患者用藥依從性是否提高、疾病復(fù)發(fā)率是否下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過篩選2018 年6 月-2018 年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科診斷且治療已經(jīng)出院的急性缺血性腦卒中患者200 例，隨機(jī)分組進(jìn)入研究組100例，觀察組100 例。 研究組：男68 例，女32 例，平均年齡(66±3.62)歲。 對(duì)照組：男64 例，女36 例，平均年齡(65±4.36)歲，兩組年齡、文化程度、疾病嚴(yán)重程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)過患者及家屬同意； ⑵研究組患者或患者家屬能夠使用微信功能；⑶兩組患者均無嚴(yán)重的精神、 意識(shí)障礙及其他較嚴(yán)重的合并癥；⑷本研究已經(jīng)通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并嚴(yán)重心肺疾病、血液病、惡性腫瘤、肝腎功能不全等嚴(yán)重的合并癥疾??；⑵既往有癡呆病史；⑶既往有精神病史；⑷不配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組經(jīng)過使用智能手機(jī)建立微信平臺(tái)風(fēng)友會(huì)群 由研究人員通過微信功能，使用“日志”形式和患者或家屬互動(dòng)，通過文字、拍照、視頻方式了解患者出院后康復(fù)情況，是否遵從了出院醫(yī)囑和健康指導(dǎo)，是否按時(shí)按量服藥，有無藥物不良反應(yīng)，并向患者提供防病治病知識(shí)及生理心理支持，提醒按時(shí)復(fù)診，解答患者及家屬的咨詢。

1.2.2 對(duì)照組為傳統(tǒng)返院復(fù)診隨診 患者或家屬在患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月來院復(fù)診或開藥時(shí)使用“日志”形式了解患者當(dāng)前情況，進(jìn)行腦卒中健康教育宣講，涉及腦卒中的基本知識(shí)、主要的危險(xiǎn)因素識(shí)別和控制、復(fù)發(fā)的特點(diǎn)和危害、服藥的重要性、服藥方法和藥物不良反應(yīng)、復(fù)診的注意事項(xiàng)等指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者分別予以出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月統(tǒng)計(jì)按時(shí)服藥、功能鍛煉的依從性， 評(píng)定兩組患者的依從性， 分為完全依從（完全遵醫(yī)囑）、部分依從（部分遵醫(yī)囑）、不依從（完全不遵醫(yī)囑）。治療效果包括使用NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 量表、 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel 指數(shù)。 腦卒中的復(fù)發(fā)情況（再次出現(xiàn)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月年按時(shí)服藥、功能鍛煉依從性；NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 評(píng)分、 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel指數(shù)；復(fù)發(fā)情況比較。

2.1 研究組患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12個(gè)月按時(shí)服用藥物依從性 （100%，100%，99%，98%）均顯著高于對(duì)照組（92%，82%，78%，75%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。 （見表1）

表1 患者出院后按時(shí)服用藥物依從性（例%）

2.2 研究組患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12個(gè)月功能鍛煉依從性（100%，100%，98%，96%）均顯著高于對(duì)照組（96%，92%，90%，88%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。 （見表2）

表2 患者出院后功能鍛煉依從性（例%）

2.3 研究組患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率 （0，0，1%，3%） 均顯著低于對(duì)照組（9%，12%，15%，18%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。 （見表3）

表3 患者出院3、6、9、12 個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較（例%）

2.4 出院時(shí)， 兩組患者NIHSS 評(píng)分、 改良Rankin評(píng)分、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel 指數(shù)均無顯著差異（P>0．05）。干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月兩組患者的NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 評(píng)分、均顯著低于干預(yù)前（P<0．05），簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel 指數(shù)均顯著高于干預(yù)前（P<0．05）。 干預(yù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月研究組患者的NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 評(píng)分、均顯著低于對(duì)照組（P<0．05），簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel 指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P<0．05）。 （見表4）

3 討論

缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防,是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了急性腦卒中的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時(shí)防止腦卒中復(fù)發(fā)。 二級(jí)預(yù)防措施可以歸結(jié)為兩方面， 即優(yōu)化藥物治療和改善生活質(zhì)量。 二級(jí)預(yù)防藥物主要包括抗栓、降脂、降壓、降糖藥物等。 積極強(qiáng)化隨訪干預(yù)改變患者生活習(xí)慣、提高患者服藥依從性、積極控制危險(xiǎn)因素是預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)切實(shí)可行并行之有效的方法[6]。

表4 研究組與對(duì)照組各指標(biāo)比較（±s）

表4 研究組與對(duì)照組各指標(biāo)比較（±s）

注：P 值為兩組患者出院后3 個(gè)月與出院時(shí)的比較；P’值，P’’值為兩組患者出院后6 個(gè)月、12 個(gè)月之間的比較

項(xiàng)目 NIHSS 評(píng)分（分）改良Rankin量表(分)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分(分)Barthel 指數(shù)出院時(shí)出院3 個(gè)月出院6 個(gè)月出院12 個(gè)月P出院時(shí)出院3 個(gè)月出院6 個(gè)月出院12 個(gè)月P P’P’’研究組對(duì)照組7.26±2.75 6.54±2.65 3.91±2.66 2.54±1.64<0．05 7.06±2.64 6.66±2.33 5.52±2.34 4.06±1.81<0．05<0．05<0．05 3.59±0.99 3.32±1.14 2.06±1.39 1.32±1.20<0．05 3.41±0.90 3.33±0.84 2.94±0.88 2.32±1.01<0．05<0．05<0．05 32.04±16.88 35.73±18.28 57.22±23.16 69.56±18.67<0．05 33.3±16.15 34.90±15.33 41.86±17.07 53.90±18.43<0．05<0．05<0．05 36.80±14.96 40.25±14.96 61.25±22.35 73.20±19.91<0．05 37.85±13.66 39.45±12.65 46.65±15.42 57.05±17.75<0．05<0．05<0．05

國(guó)內(nèi)醫(yī)院急性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥欠規(guī)范、依從性差的問題是具有普遍性。 究其依從性差的有：⑴患者對(duì)腦卒中疾病的認(rèn)識(shí)不夠，沒有意識(shí)到腦卒中的危險(xiǎn)因素及危害， 從而導(dǎo)致我國(guó)腦卒中的防治工作困難重重； ⑵患者出院后由于居住偏遠(yuǎn)山區(qū)交通不便，獲取知識(shí)渠道有限，不能了解更多的腦卒中預(yù)防知識(shí)， 往往僅是被動(dòng)接受藥物治療，而忽略了自身管理的作用，導(dǎo)致了患者自我管理效能低下、 自我管理行為的認(rèn)知癥狀管理不佳；⑶由于隨訪的傳統(tǒng)管理模式僵化，并且耗時(shí)、耗力，患者及家屬不能夠真正參與進(jìn)來，缺乏神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和患者的共同參與， 不能很好的指導(dǎo)患者腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥及功能鍛煉； ⑷腦卒中預(yù)防藥物價(jià)格比較昂貴，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度有限，患者自費(fèi)嚴(yán)重，家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，難以承擔(dān)巨額醫(yī)藥費(fèi)用。

本研究使用遠(yuǎn)程醫(yī)療， 研究得出借助于手機(jī)微信功能的腦卒中二級(jí)預(yù)防的研究組患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月按時(shí)服用藥物、功能鍛煉依從性好，復(fù)發(fā)、功能恢復(fù)好均顯著高于傳統(tǒng)返院隨訪患者組。 通過積極干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月使用微信隨訪組患者的NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 評(píng)分、 均顯著低于傳統(tǒng)返院隨訪患者組，簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel 指數(shù)均顯著高于傳統(tǒng)返院隨訪患者組。 兩組干預(yù)后3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月傳統(tǒng)返院隨訪患者組、微信隨訪組患者的NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 評(píng)分、均低于出院時(shí)，簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Barthel 指數(shù)均顯著高于出院時(shí)，后者更明顯。 可以提高腦卒中患者的依從性、減少腦卒中事件復(fù)發(fā)，改善功能預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減少致殘及死亡。 對(duì)腦卒中的防控工作起到巨大作用[7]。 微信隨訪節(jié)約醫(yī)院及患者往來醫(yī)院之間的成本。 微信平臺(tái)具拍攝、語言、視頻等多種功能，能及時(shí)正確、全面了解患者情況，對(duì)指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練，更有針對(duì)性、實(shí)效性。 同時(shí)微信的群發(fā)消息和群聊功能能解決不同病人的相同問題,有效節(jié)省隨訪時(shí)間[8]。本研究正是借助于智能手機(jī)普及的微信功能， 建立微信風(fēng)友會(huì)交流平臺(tái)，使醫(yī)務(wù)人員和患者之間建立信息傳遞通暢、及時(shí)、準(zhǔn)確。 通過遠(yuǎn)程科學(xué)、規(guī)范、及時(shí)、正確指導(dǎo)患者行腦卒中二級(jí)預(yù)防治療。 對(duì)比研究得出：運(yùn)用手機(jī)微信功能的研究組比觀察組的用藥依從性高、復(fù)發(fā)率低及治療效果較滿意。