多模式鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

魏鶴群

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，南昌330006）

我國(guó)食管癌死亡率已高居惡性腫瘤的第4位。 盡早接受根治性手術(shù)切除，仍是食管癌治療的主要手段。 肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，即使在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥也達(dá)30.0%以上，大部分報(bào)道在20.0%左右[1]。 肺部并發(fā)癥影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加不適感，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，且是導(dǎo)致術(shù)后死亡極為重要的因素[2]，還會(huì)帶給患者的心理、精神的嚴(yán)重負(fù)面影響。 約50%食管癌患者圍手術(shù)期死亡與嚴(yán)重肺部并發(fā)癥有關(guān)[3]。 因食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，患者常因傷口劇烈疼痛而懼怕咳嗽排痰，呼吸運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致低氧血癥，增加肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。 因此充分有效的鎮(zhèn)痛意義重大。 但傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法或使用一種藥物不能滿(mǎn)足患者鎮(zhèn)痛需求，反而增加不良反應(yīng)[5]，因此多模式鎮(zhèn)痛對(duì)成功處理圍術(shù)期疼痛至關(guān)重要。 本研究旨在觀(guān)察多模式鎮(zhèn)痛在食管癌術(shù)后恢復(fù)中的作用與影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學(xué)二附院胸外科2018年1 月-2019 年5 月?lián)衿谑中g(shù)的食管癌患者116例。 隨機(jī)分為兩組，每組各58 例。 對(duì)照組：男36例，女22 例；平均年齡（61.8+1.2）歲；觀(guān)察組：男37例，女21 例；平均年齡（62.4+1.4）歲兩組性別、年齡、病情、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴胃鏡檢查明確病理診斷，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑵年齡18-76 歲；⑶意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙及精神疾患，能進(jìn)行正常的溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴(lài)史；⑵有思維障礙和認(rèn)知障礙。⑶不配合或者無(wú)法理解視覺(jué)疼痛評(píng)分的患者。 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)前談話(huà)時(shí)由麻醉師講解鎮(zhèn)痛的重要性，患者和家屬簽署同意書(shū)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)安裝經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵的患者需加強(qiáng)溝通教育，使其理解鎮(zhèn)痛泵的原理，熟悉鎮(zhèn)痛泵的操作方法、留置部位、鎮(zhèn)痛效果及藥量維持時(shí)間等信息；在使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者狀況，及時(shí)觀(guān)察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及有無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生；需保持管道通暢，以確保泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 從而保證用藥的療效和安全性。術(shù)前行疼痛知識(shí)宣教，術(shù)后3d 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法[6](VAS)評(píng)估患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)疼痛各1 次,并在三測(cè)單描記疼痛評(píng)分。 該評(píng)分區(qū)間0-10分，0 分為一點(diǎn)都不痛；1 分為安靜平臥時(shí)不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛；2 分為深呼吸時(shí)不痛，咳嗽時(shí)疼痛；3 分為安靜平臥時(shí)不痛，咳嗽深呼吸疼痛；4 分為安靜平臥有時(shí)痛；5 分為安靜平臥持續(xù)痛；6 分為安靜平臥疼痛較重；7 分為疼痛嚴(yán)重， 翻轉(zhuǎn)不安；8 分為持續(xù)疼痛難忍， 全身大汗；9 分為疼痛劇烈無(wú)法忍受；10 分為生不如死。 1-3 分輕度疼痛，不影響睡眠；4-6 分中度疼痛， 輕度影響睡眠；7-10 分重度疼痛，不能入睡或痛醒。若患者在使用鎮(zhèn)痛泵期間，出現(xiàn)重度疼痛，予追加單次給藥劑量1 次，效果不佳者給予地佐辛5mg 肌肉注射， 在非使用鎮(zhèn)痛泵期間，直接地佐辛5mg 肌肉注射。 醫(yī)生根據(jù)疼痛強(qiáng)度處理疼痛， 護(hù)士實(shí)施疼痛護(hù)理及觀(guān)察病情，30min 后反饋鎮(zhèn)痛效果。

觀(guān)察組除上述處理外，增加下列措施：⑴健康教育：護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，進(jìn)行有關(guān)疼痛知識(shí)的培訓(xùn)， 介紹疼痛的危害以及相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物， 使其了解疼痛的基本常識(shí)及常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物的使用， 消除或減輕患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)以及對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物成癮性的誤解， 使其掌握疼痛評(píng)估尺對(duì)自身疼痛進(jìn)行正確評(píng)分。 ⑵鎮(zhèn)痛護(hù)理：評(píng)估時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。 告知患者在可誘發(fā)切口劇痛的活動(dòng)之前是疼痛評(píng)估最佳時(shí)機(jī)，讓患者理解并能主動(dòng)告知護(hù)士其活動(dòng)計(jì)劃。 如患者計(jì)劃輸液完畢下床活動(dòng)，在輸液時(shí)，能主動(dòng)告知護(hù)士其計(jì)劃， 由護(hù)士對(duì)可預(yù)見(jiàn)性疼痛行預(yù)見(jiàn)性評(píng)分，醫(yī)生根據(jù)評(píng)分結(jié)果予患者預(yù)防性給藥，實(shí)施鎮(zhèn)痛。 在藥物銜接方面：術(shù)前1d 給予丁丙諾啡透皮貼5mg 外貼上臂外側(cè)，使用7d，注意貼敷時(shí)局部皮膚清潔干燥，按壓30s 以確保完全接觸，特別是邊緣部位；術(shù)后3d 靜脈推注帕瑞昔布40mgq12h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分和肺部并發(fā)癥發(fā)生率。 疼痛評(píng)分為患者實(shí)際疼痛體驗(yàn)評(píng)分， 于患者靜止?fàn)顟B(tài)和活動(dòng)狀態(tài)各測(cè)評(píng)1 次，每天每例患者取最高分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；肺部并發(fā)癥發(fā)生率以病程記錄， 術(shù)后CT 結(jié)果為準(zhǔn)，包括肺不張、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有資料均采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分的比較 觀(guān)察兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h 疼痛評(píng)分均要明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分的比較

表2 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)后的疼痛一般為重度疼痛， 患者難以忍受，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。 手術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可以改善呼吸功能， 使患者能夠遵循手術(shù)后的物理治療，預(yù)防一些相關(guān)并發(fā)癥，從而有利于患者的康復(fù)。 但單一的鎮(zhèn)痛藥物或方法往往不能達(dá)到最佳的疼痛緩解，或增加相關(guān)的不良反應(yīng)。 因此多模式鎮(zhèn)痛對(duì)成功處理圍術(shù)期疼痛至關(guān)重要，其基本原理是聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法， 阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位， 減少外周和中樞敏感性充分鎮(zhèn)痛并減少單一藥物和方法的不足及不良反應(yīng)從而達(dá)到最大的效應(yīng)／不良反應(yīng)比值[7]。 丁丙諾啡是半合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥, 其當(dāng)量劑量鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75-110 倍。 丁丙諾啡透皮貼劑作為經(jīng)皮給藥的新劑型，具有使用方便、患者依從性高的特點(diǎn)，老年及腎功能不全患者無(wú)須調(diào)整劑量， 且具有呼吸抑制副反應(yīng)極低、 成癮性低等優(yōu)于其他阿片類(lèi)藥物的特性。 非甾體類(lèi)消炎藥可以減少阿片類(lèi)藥物用量，并減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率如惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。 所以采用多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛／副作用價(jià)值比。

隨著疼痛研究的深入， 疼痛的管理團(tuán)隊(duì)組成人員已經(jīng)從以麻醉醫(yī)師為主體的模式向以護(hù)士為主體的模式轉(zhuǎn)變。 護(hù)士在評(píng)估疼痛、觀(guān)察疼痛引起病情變化、 鎮(zhèn)痛效果及心理護(hù)理等方面都起著重要作用。 多模式鎮(zhèn)痛是讓工作在一線(xiàn)的護(hù)士全程主動(dòng)參與，對(duì)患者疼痛進(jìn)行全面、連續(xù)、準(zhǔn)確評(píng)估，將超前鎮(zhèn)痛理念貫穿其中，做好鎮(zhèn)痛藥物無(wú)縫銜接，對(duì)患者呼吸功能鍛煉進(jìn)行量化，并全程監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。

食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對(duì)疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的肺部異常病癥主要包括一過(guò)性呼吸困難、肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等[7]。 術(shù)后早期協(xié)助和鼓勵(lì)患者改變體位，加強(qiáng)咳嗽咳痰，由于咳嗽時(shí)會(huì)對(duì)胸廓、氣管等產(chǎn)生一個(gè)震顫的作用， 且能排出肺內(nèi)痰液及陳舊性血塊，促使肺復(fù)張，而肺復(fù)張有利于胸腔積氣積液的引流，特別對(duì)長(zhǎng)期吸煙，肺部有基礎(chǔ)疾病的患者，咳嗽咳痰更為重要。 帕瑞昔布鈉40mg 靜脈注射后，7min 可快速起效，把握咳嗽時(shí)機(jī)，將誘發(fā)疼痛操作集束化， 可增加患者咳嗽的依從性和舒適度，促進(jìn)康復(fù)。

總之， 采用多模式鎮(zhèn)痛可明顯減輕食管癌患者術(shù)后疼痛程度，增強(qiáng)術(shù)后活動(dòng)的積極性，保證有效的咳嗽排痰， 良好的鎮(zhèn)痛有利于病人術(shù)后恢復(fù),有一定的臨床意義。