兩種內(nèi)固定方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

王彥波

（廣東省梅州市人民醫(yī)院，梅州514000）

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種骨科常見疾病， 發(fā)病原因多為暴力、 交通事故、 摔傷等因素， 占骨折的11%-14%[1]。 由于老年人機(jī)體各項(xiàng)功能較為薄弱、具有不同程度的骨密度流失，因此，老年人是股骨遠(yuǎn)端骨折的高發(fā)人群。 股骨遠(yuǎn)端一旦受到損傷將會造成膝內(nèi)外畸形、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)粘連等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者身體及心理健康。 基于此，對股骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施科學(xué)、有效的治療，不僅可顯著提升治療效果，更有利于患者預(yù)后[2]。 手術(shù)治療可為患者提供有效固定， 幫助患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)鍛煉， 促進(jìn)骨折有效愈合和膝關(guān)節(jié)功能及時恢復(fù)[3]。 隨著我國醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，針對股骨遠(yuǎn)端骨折的治療手段也越來越多， 逆行髓內(nèi)釘固定治療和股骨LISS 鋼板固定治療是現(xiàn)階段臨床常用的兩種治療方法， 但在股骨遠(yuǎn)端骨折患者中的應(yīng)用比較較少報道， 本文探討股骨LISS 鋼板和逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年1 月-2019 年1月收治的股股骨遠(yuǎn)端骨折患者32 例。 在患者知情同意基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（12 例）和對照組（20 例）。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者病歷資料完成，自愿配合本次研究，并簽署知情同意書； ⑵符合股骨遠(yuǎn)端骨折確診標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)和血管均未受到嚴(yán)重?fù)p傷；⑶骨折到接受手術(shù)治療時間未超過15d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重糖尿病、高血壓等全身疾病患者；⑵不符合股骨遠(yuǎn)端骨折確診標(biāo)準(zhǔn)，屬于其他骨折患者；⑶血管、神經(jīng)及其他重要器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；⑷血液傳染性疾病患者。其中，觀察組中，男6 例，女6 例，平均年齡57.5 歲，病程2-5d，平均病程（3.5±1.5）d；骨折AO分型：A1 型1 例，A2 型3 例，A3 型4 例，C1 型2例，C2 型1 例，C3 型1 例； 致傷原因高處墜落1例，車禍1 例，摔傷10 例；對照組中，男10 例，女10 例，平均年齡60 歲，病程3-4d，平均病程（3.5±0.5）d；骨折AO 分型：A1 型2 例，A2 型5 例，A3 型7 例，C1 型2 例，C2 型2 例，C3 型1 例； 致傷原因高處墜落2 例,車禍8 例,摔傷10 例。 兩組患者年齡、性別、骨折分型、致傷原因無顯著差異（P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 術(shù)前對兩組患者實(shí)施常規(guī)生化及重要器官功能檢查，并準(zhǔn)備好500-1000ml 血液，觀察組患者采用逆行髓內(nèi)釘治療， 對照組則采用股骨LISS 鋼板治療，兩組患者均取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲45°-55°，采取全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

1.2.1 股骨LISS 鋼板固定治療 A 型骨折將患者大腿膝部前外側(cè)作為切口，在保護(hù)好周圍軟組織及骨膜的基礎(chǔ)上，實(shí)施復(fù)位，LISS 鋼板放置在患者肌肉層與骨外膜之間，從股骨遠(yuǎn)端向近端插入（跨過骨折端），在骨折遠(yuǎn)、近端行小切口切開皮膚、皮下組織， 用克氏針固定；C 型骨折則需要延長外側(cè)切口，將髁間關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，轉(zhuǎn)化為A 型骨折，再按如上方法復(fù)位， 手術(shù)結(jié)束后反復(fù)沖洗切口進(jìn)行縫合，并根據(jù)患者情況實(shí)施負(fù)壓引流2-3d，同時給予患者抗生素治療，避免術(shù)后感染。

1.2.2 逆行髓內(nèi)釘固定治療 A 型骨折患者采取閉合復(fù)位，予牽開器牽引復(fù)位并維持。 在患者髕韌帶正中行4-5cm 長的切口， 縱行切開髕韌帶及關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)牽引暴露股骨髁間窩，以交叉韌帶前方10cm 為釘點(diǎn)，根據(jù)直徑置入合適的鎖釘，最后擰入主釘帽尾。 C 型骨折則將膝切口延長，并且切開關(guān)節(jié)囊與髕旁支持帶，復(fù)位髁間骨折，使用克氏針固定，轉(zhuǎn)化為A 型骨折，手術(shù)結(jié)束沖洗切口內(nèi)置引流縫合關(guān)閉切口，給予患者引流及抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組膝關(guān)節(jié)功能評分， 療效。以Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表[2]對兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分， 總分100 分，＜64 分表示較差，分?jǐn)?shù)越高，表明功能越優(yōu)。 記錄兩組患者骨折愈合時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況， 評價兩組患者臨床治療效果（顯效率+有效率＝總有效率%）。判定標(biāo)準(zhǔn)：無效，患者無法正常蹲起或行走，膝關(guān)節(jié)功能無改善甚至更加嚴(yán)重， 影響患者工作及生活；有效，患者蹲起、行走有輕微疼痛，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，對患者工作、生活影響較小；顯效，患者蹲起、行走無疼痛感，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，對生活、工作無任何影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel， 采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19. 0 分析數(shù)據(jù)， 患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間等計(jì)量資料以 （x±s）表示，比較經(jīng)t 檢驗(yàn)；患者治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)口長度（5.6±1. 4）cm，愈合時間（76.5±15.6）d，均少于對照組相關(guān)指標(biāo)；觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分（93.5±2.8）分，高于對照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 治療效果比較 觀察組總有效率91.67%，高于對照組，見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)1 例骨折不愈合，其余愈合，內(nèi)固定均無失效斷裂；對照組出現(xiàn)4 例骨折不愈合，2 例內(nèi)固定斷裂。

3 討論

表2 治療效果比較(例)

股骨遠(yuǎn)端骨折臨床常見[4]。 股骨遠(yuǎn)端在膝關(guān)節(jié)中具有重要作用，一旦受到外力損傷，例如摔倒、高空跌落、車禍等，極易出現(xiàn)不穩(wěn)定、粉碎性骨折，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)活動， 并發(fā)股四頭肌伸膝裝置損傷、軟組織損傷等并發(fā)癥幾率較高，在增加臨床治療難度同時， 還會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合等一系列的不良反應(yīng)，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，再次手術(shù)還會對患者機(jī)體造成二次損傷，阻礙患者機(jī)體恢復(fù)速度、 嚴(yán)重影響患者正常工作和生活[5-7]。 隨著我國老齡化加劇，近年來股骨遠(yuǎn)端發(fā)病率也隨之逐年升高， 如何提升股骨遠(yuǎn)端骨折患者治療有效率、控制預(yù)后，已經(jīng)逐漸成為臨床重點(diǎn)思考問題。 基于此，本文探討了逆行髓內(nèi)釘治療的療效，結(jié)果顯示，觀察組患者基本手術(shù)情況及治療有效率顯著優(yōu)于LISS 鋼板治療的對照組患者，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組患者， 提示逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有較好的應(yīng)用前景。

LISS 鋼板倒置其創(chuàng)口小， 是根據(jù)股骨形狀設(shè)計(jì)能與股骨外側(cè)面良好的貼附，LISS 鋼板為純鈦材料，無需塑形，操作方便，減少手術(shù)時間。 LISS 鋼板倒置固定性高，抗切除、抗旋轉(zhuǎn)減少斷裂而激發(fā)髖內(nèi)翻的發(fā)生[8]。股骨LISS 鋼板則是將骨骼與鎖定孔的角度固定，從而形成牢固的整體，主要優(yōu)勢為切口和對骨膜施壓較小，但據(jù)相關(guān)報道表明，若患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不足， 會嚴(yán)重增加膝內(nèi)翻及治療失敗的風(fēng)險， 釘板固定還會導(dǎo)致取出困難、造成患者機(jī)體損傷等問題，并且股骨LISS 鋼板治療價格昂貴，不利于臨床推廣使用[9-11]。本研究患者接受LISS 鋼板倒置治療后， 臨床指標(biāo)與療效均較好，提示LISS 鋼板倒置治療股骨遠(yuǎn)端骨折可行，但本文LISS 鋼板倒置治療的主要問題為骨折愈合率較差，膝關(guān)節(jié)功能不滿意，內(nèi)固定易失效，通過與逆行髓內(nèi)釘比較，其不良反應(yīng)發(fā)生率相對較多。

本文逆行髓內(nèi)釘組可以取得良好的效果，自膝關(guān)節(jié)逆行打入髓內(nèi)釘固定能穩(wěn)定峽部以下骨折，防止骨折復(fù)位后短縮和旋轉(zhuǎn)移位，重建下肢力線，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，以骨髓腔的主釘為中心，向遠(yuǎn)近端的鎖釘分布，在髓內(nèi)固定支架，能夠達(dá)到兼顧穩(wěn)定、有效抗旋轉(zhuǎn)移位、軸向短縮，有助于患者早期康復(fù)訓(xùn)練[13]。 同時，內(nèi)固定后減小膝關(guān)節(jié)股四頭肌、韌帶的攣縮程度，不增加膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織內(nèi)容物體積，可有效緩解術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬[14]。 同時可避免過多地分離軟組織， 能最大限度保留骨折斷端血運(yùn)，有利于骨折的早期愈合[15-17]。

另外，逆行髓內(nèi)釘術(shù)應(yīng)注意以下幾個問題：⑴逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)主要強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)固定，患者的關(guān)節(jié)面需要得到解剖復(fù)位， 但干骺端與骨干等部位不需相應(yīng)操作， 對干骺端的復(fù)位可以不切開，直接牽引器或復(fù)位器等達(dá)到復(fù)位目的；⑵手術(shù)過程中可使用電鉆旋進(jìn)螺釘， 只需到位時手動擰入即可，上述操作主要預(yù)防螺紋若固定太緊，造成交叉咬合太緊密，螺釘旋入失敗，或以后去除困難；⑶本系統(tǒng)手術(shù)中的復(fù)位操作為首要點(diǎn)，如骨折折斷部位及碎骨片等的復(fù)位尤其重要， 由于本系統(tǒng)缺乏相應(yīng)的復(fù)位措施，需要在固定前，進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)位操作。

綜上所述， 逆行髓內(nèi)釘固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有療效顯著、骨折愈合率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)，值得推廣。