DHS 和PFNA-II 對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者療效及安全性的影響＊

鄒根發(fā)

（潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院，潮州515638）

股骨粗隆間骨折較長(zhǎng)發(fā)生于老年髖骨骨折部位，隨著我國(guó)近年來(lái)老齡化趨勢(shì)影響，臨床股骨粗隆間骨折類(lèi)型病例也呈上升趨勢(shì)[1]。 正常情況下股骨粗隆間股骨的骨折處血液供應(yīng)依然充足,較少會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，骨折愈合也較容易，但有早期臨床表明，采用保守治療的方式較容易發(fā)生髖內(nèi)翻，從而對(duì)患者愈合后的髖部相關(guān)活動(dòng)功能產(chǎn)生影響[2]。近年來(lái),針對(duì)股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療在臨床治療中達(dá)成了共識(shí)[3]。 本研究探討動(dòng)力髖螺釘（DHS）和亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-II)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月-2017 年3 月我院收治的股骨粗隆間骨折患者共100 例的臨床資料,其中50 例采用DHS 方案治療（A 組）,50例采用PFNA-II 方案治療（B 組）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床診斷及X 線片確診為股骨粗隆間骨折； ⑵認(rèn)定為閉合性骨折；⑶有髖部疼痛或有下肢外旋短縮畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有心腦血管疾病；⑵合并有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎； ⑶有凝血功能障礙；⑷合并有嚴(yán)重肝、腎功能疾病。 兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行患肢行皮牽引制動(dòng)，維持適當(dāng)?shù)推挛慌P床，鼓勵(lì)咳痰及翻身拍背，必要時(shí)行霧化或抗感染；積極控制基礎(chǔ)慢性疾病，保證機(jī)體在最佳狀態(tài)下完成手術(shù)， 其中血壓維持在140/90mmHg，血糖維持在8-10mmol/L。

1.2.2 手術(shù)操作 全部手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，主刀醫(yī)師均為正高職稱(chēng)；行全麻或神經(jīng)阻滯麻醉。A 組采用DHS 方案治療，牽引復(fù)位后透視確認(rèn)復(fù)位效果滿(mǎn)意， 于大粗隆側(cè)方向下作長(zhǎng)10cm 切口，有效分離股外側(cè)肌并暴露股骨近端外側(cè)，將定位器放置于大粗隆下2cm 處，將定位針鉆向股骨頭頸方向， 保證其正位和側(cè)位片分別在股骨頭頸中下1/3、 股骨頸中央， 最下達(dá)股骨頭軟骨下10mm處。 擴(kuò)孔后擰入長(zhǎng)度適宜DHS 螺釘（美國(guó)Biomet Orthopedics 公司生產(chǎn)）、 置入套筒鋼板并安裝尾釘。 B 組采用PFNA-II 方案方案治療，麻醉師實(shí)施麻醉后，由手術(shù)醫(yī)師取患者仰臥位，行閉合復(fù)位。取患者骨近端外側(cè)入路，行切口5-7 cm，再沿大轉(zhuǎn)子中、前1 /3 處插入髓內(nèi)釘導(dǎo)針至遠(yuǎn)端髓腔，再借助透視以確認(rèn)導(dǎo)針準(zhǔn)確置于骨髓腔后，接著擴(kuò)髓，插入一定長(zhǎng)度的PFNA-II 主釘， 再借助近端瞄準(zhǔn)器進(jìn)行旋入、鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端則根據(jù)骨折的具體情況選擇靜(動(dòng)) 態(tài)擰入1 枚螺釘，在C 型臂X線機(jī)監(jiān)視下，已確認(rèn)髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度滿(mǎn)意后，擰入尾帽。 確認(rèn)固定可靠后，最后清潔創(chuàng)口，縫合切口，進(jìn)行分層縫合后，手術(shù)完畢。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征， 行抗生素（第2 代頭孢菌素）預(yù)防應(yīng)用2-3d，同時(shí)給予低分子肝素7-10d 皮下注射； 麻醉清醒后改為低坡位，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)及足功能鍛煉；術(shù)后第2d 改半臥位或坐位并行股四頭肌鍛煉，術(shù)后3-7d 后逐漸坐起并行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。 分別于術(shù)后4 周、6 周、8 周、10 周、3 個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查X 線隨訪， 其中術(shù)后4-6 周隨訪評(píng)估后可扶拐行患肢部分負(fù)重， 術(shù)后10-12 周則可完全負(fù)重，待髖部疼痛基本消失后嘗試棄拐行走。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)間為7-20 個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為13.0 個(gè)月；采用電話(huà)、門(mén)診或住院病歷查閱完成隨訪;其中骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)為X 線攝片下骨折線消失、患肢可負(fù)重，且承受應(yīng)力未感疼痛。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris 量表， 于術(shù)后6 個(gè)月計(jì)分，總分100 分，分值越高提示關(guān)節(jié)功能越佳[6]。

⑴療效評(píng)價(jià)：顯效:患者術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，也沒(méi)出現(xiàn)任何功能障礙;有效:患者術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，也無(wú)出現(xiàn)明顯的功能障礙;無(wú)效:患者出現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)出現(xiàn)明顯的功能障礙，或者出現(xiàn)死亡。 總有效率= (治愈+ 好轉(zhuǎn)) /總例數(shù)× 100%。⑵比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)口長(zhǎng)度、 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和骨折愈合時(shí)間；⑶比較兩組患者治療總有效率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較 B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和骨折愈合時(shí)間均顯著少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療總有效率比較 B 組治療總有效率達(dá)到96.00%，顯著高于A 組的74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥情況比較 A 組共出現(xiàn)髖內(nèi)翻4 例，肢體縮短2 例，內(nèi)固定斷裂6 例,并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%，要顯著高于B 組的4.00%（僅出現(xiàn)2 例髖內(nèi)翻），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者各手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[x±s]

表3 兩組患者治療總有效率情況[例（%）]

3 討論

在我國(guó)，隨著老齡化進(jìn)程加快，股骨粗隆間骨折在老年群體中發(fā)生率近年來(lái)也呈上升趨勢(shì)，這主要是由于人到老年，本身機(jī)體出現(xiàn)相關(guān)退化，較常發(fā)生骨質(zhì)疏松的情況， 行走跌倒的情況時(shí)有發(fā)生，增加了骨折發(fā)生幾率，而股骨粗隆間骨折是髖骨骨折較常見(jiàn)部位[3-5]。 通常股骨粗隆間骨折通過(guò)恰當(dāng)治療后，愈合會(huì)比較快，目前臨床上一致認(rèn)可采用手術(shù)治療是最為有效的治療方式， 早期的臨床研究也已證實(shí)保守的治療方式較容易造成髖內(nèi)翻畸形情況，會(huì)對(duì)患者愈合髖部活動(dòng)產(chǎn)生影響，降低患者生活質(zhì)量，而且對(duì)于老年患者，保守治療需要患者配合長(zhǎng)時(shí)間的臥床， 會(huì)增加患者肺部感染幾率，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，而手術(shù)治療可牢固固定患者軀肢體，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快愈合恢復(fù)，對(duì)患者預(yù)后改善明顯[6]。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況[例（%）]

DHS 方案以往被作為股骨粗隆間骨折治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可通過(guò)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行壓力傳導(dǎo)，發(fā)揮外側(cè)張力帶作用進(jìn)行骨折固定[7]。但隨著DHS 大量應(yīng)用，諸多不足亦給臨床治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)[8]：⑴偏心性固定無(wú)法完全有效進(jìn)行骨折端壓縮應(yīng)力傳導(dǎo)， 尤其在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者治療后較易誘發(fā)髖內(nèi)翻及鋼板斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)；⑵抗股骨頭旋轉(zhuǎn)力較差，老年骨質(zhì)疏松人群因螺釘把持力不佳，股骨頭旋轉(zhuǎn)、螺釘切割等發(fā)生率居高不下，手術(shù)失敗率可達(dá)5%-20%；本次研究結(jié)果中，B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A 組，與以往報(bào)道結(jié)果相符[12]。根據(jù)以上數(shù)據(jù)筆者認(rèn)為對(duì)于骨密度良好穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折； 而對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折、 股骨粗隆下骨折甚至逆粗隆骨折因失敗和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高， 故應(yīng)盡量采用髓內(nèi)固定。

PFNA-II 用于股骨粗隆間骨折患者治療最大優(yōu)勢(shì)在于中心性固定， 更加符合人體生理負(fù)重力線[13]。同時(shí)其有所具的十字型螺旋刀片及頭釘亦具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：⑴其進(jìn)入骨質(zhì)橫切面后形成長(zhǎng)方形骨隧道且刀片自動(dòng)鎖定，故抗旋轉(zhuǎn)作用更佳；⑵Ⅲ螺旋刀片將股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)嵌壓至刀片周?chē)?，相較于常規(guī)螺釘固定患者骨質(zhì)丟失更少， 錨合力更強(qiáng)，有助于進(jìn)一步降低螺釘松動(dòng)、退釘及切割發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 螺旋刀片切割股骨頭應(yīng)力應(yīng)達(dá)1000N 水平，較螺釘固定顯著提高， 其中PFNA-II 術(shù)后切出率僅為1%-2%；而本次研究PFNA-II 術(shù)后螺釘切出率較低，與以往報(bào)道結(jié)果相符[10]。 進(jìn)一步分析本次研究PFNA-II 術(shù)后出現(xiàn)螺釘切割病例， 患者年齡達(dá)82 歲，存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，螺旋刀片位置偏向后上方，以上因素均易引起螺釘切割發(fā)生。 另外，PFNA-II 復(fù)位主要為閉合復(fù)位，輔以小切口內(nèi)固定物置入， 同時(shí)對(duì)小粗隆完整性及復(fù)位程度要求并不高。 以上優(yōu)勢(shì)使得其與DHS 相比手術(shù)時(shí)間和醫(yī)源性創(chuàng)傷出血量顯著減少； 而在此基礎(chǔ)上患者恢復(fù)速度亦明顯加快，住院時(shí)間隨之縮短[11-13]。 本次研究結(jié)果中，B 組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)口長(zhǎng)度、 術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量和骨折愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于DHS手術(shù)治療方法。 作為髓內(nèi)中心性固定，PFNA-II 所置入頭釘力臂較短，穩(wěn)定性顯著提高，且更為符合人體正常生理負(fù)重力線， 使得患者能夠早期進(jìn)行負(fù)重鍛煉，加快肢體功能恢復(fù)進(jìn)程，這對(duì)于多種并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

綜上所述， 采用PFNA-II 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折， 具有創(chuàng)傷小、 切口小和出血量少特點(diǎn)，能有效減少骨折愈合時(shí)間，恢復(fù)愈合快，臨床療效顯著， 同時(shí)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低， 安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。