自動彈力線套扎術(shù)在治療肛瘺合并混合痔中的臨床研究＊

劉任林，宋俊，何建飛，賀婷

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸科，萍鄉(xiāng)337000)

肛瘺因其肛周慢性炎癥刺激、遷延難愈、間斷排膿等特性[1]， 對患者的日常生活造成嚴重的困擾，且由于病程的逐步進展，常常并發(fā)混合痔。 目前有研究證實， 對肛瘺合并混合痔的患者同時進行手術(shù)治療具有良好的社會及經(jīng)濟效益[2]，因此，如何減少同期手術(shù)的并發(fā)癥及縮短恢復時間是目前主要的研究方向。自動彈力線套扎術(shù)（RPH）作為一種新興的治療混合痔的有效方法， 其微創(chuàng)化、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等特點得到了廣泛認可[3]，但是，其在肛瘺合并混合痔患者上的治療效果尚缺乏相關(guān)報道，相比于傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是否能讓患者更加受益也有待進一步研究。 本研究將在肛瘺切除術(shù)的基礎(chǔ)上， 通過上述兩種手術(shù)方式同時治療混合痔， 對比和評價兩種手術(shù)方式在術(shù)后疼痛、出血、水腫、傷口愈合時間、痔治愈效果等臨床指標上的差異，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年9 月-2019 年9 月在我院肛腸科行手術(shù)治療的110 例低位單純性肛瘺合并混合痔患者為研究對象， 均符合中華中醫(yī)藥協(xié)會肛腸分會2004 版《診斷標準》[4]中低位單純性肛瘺及混合痔的診斷和分期標準； 將其分為治療組和對照組，分組使用隨機數(shù)字表法。治療組共60例，男49 例，女11 例；年齡16-68 歲，平均年齡(40.82±12.27)歲；混合痔Ⅱ期26 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期5 例。 對照組共50 例，男36 例，女14 例；年齡17～65 歲，平均年齡(37.94±11.19)歲；混合痔Ⅱ期22 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期4 例。 將年齡、性別及痔體分期進行差異性比較， 結(jié)果無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），兩組患者具有可比性。 本院倫理委員會已通過本研究的倫理審查， 所有患者均表示知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴符合低位單純性肛瘺的診斷標準，僅有一個瘺管，均行肛瘺切除術(shù)；⑵符合混合痔的診斷標準；⑶依從性好，能按時接受隨訪；⑷在治療期間避免使用可能影響手術(shù)效果的藥物或操作。

1.2.2 排除標準 ⑴高位肛瘺、低位復雜性肛瘺等；⑵環(huán)狀痔核脫出巨大者或者有痔體嵌頓者； ⑶患者同時患有炎癥性腸病、結(jié)核、糖尿病等可能影響肛瘺發(fā)病及恢復的基礎(chǔ)性疾??；⑷依從性差，無法定期隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械采用自動彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中達福瑞醫(yī)療科技有限公司 中國發(fā)明專利ZL201410336725.8， 規(guī)格型號ZDFR-TZQ-05A-3）。

1.3.2 治療組采用肛瘺切除術(shù)+自動彈力線套扎術(shù)麻醉生效后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以亞甲藍從外口注入，確定瘺管及內(nèi)口位置，再以探針從外口探入，探及內(nèi)口，用電刀切開并剝離瘺管至內(nèi)口，用7 號絲線結(jié)扎內(nèi)口， 徹底清除掉瘺管壁及壞死組織，修整創(chuàng)面，使創(chuàng)面呈倒V 字形，徹底止血。 拆除推線管固定夾，置入肛門鏡，拔除內(nèi)芯，顯露齒狀線及痔核，消毒肛管及粘膜，術(shù)者左手固定肛門鏡，右手握住手柄，將套扎口對準痔核上部粘膜組織行負壓吸引， 等待負壓緩慢上升并維持在-0.08至-0.1MPa 時， 轉(zhuǎn)動驅(qū)動輪360 度至藍點回歸原位，轉(zhuǎn)動推線管至數(shù)字1，釋放第一根推線管，助手幫助扶槍，術(shù)者左手握住推線管向前推，右手捏住彈力線尾端向后方收緊，感受彈力線頭部收緊后，術(shù)者手持套扎吻合器，關(guān)閉負壓，緩慢釋放套扎組織，左手向后輕拉推線管，暴露彈力線頭部線結(jié)，助手持剪刀剪除多余彈力線，留長4-5mm，檢查創(chuàng)面無出血， 術(shù)后以凡士林紗條保護創(chuàng)面， 加壓包扎，術(shù)畢。 可采用串聯(lián)、順三角、倒三角等多種形式套扎混合痔。

1.3.3 對照組采用肛瘺切除術(shù)+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)肛瘺切除術(shù)同治療組。 用組織鉗提起外痔皮瓣，沿皮瓣邊緣切開皮膚，向肛內(nèi)作菱形切口，剝離痔核組織向上至齒狀線上0.5cm， 鉗夾相應內(nèi)痔基底部，鉗下7 號絲線雙重結(jié)扎，剪除殘端，多個混合痔時注意保留皮橋及黏膜橋，檢查創(chuàng)面無出血，術(shù)后以凡士林紗條保護創(chuàng)面，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3.4 術(shù)后恢復治療 兩組患者均術(shù)后平臥6h，術(shù)后第1d 進食半流質(zhì)，排便后予高猛酸鉀坐浴及換藥，等傷口穩(wěn)定，排成形大便后予以出院，住院期間記錄相關(guān)臨床觀察指標， 出院后均1 周2 次返院換藥至傷口完全愈合。

1.4 隨訪 采用門診復診的手段，對術(shù)后1 個月左右的患者進行隨訪及傷口換藥，直至傷口愈合，記錄傷口愈合時間及肛門狹窄情況； 通過微信及電話等手段， 隨訪術(shù)后1 年的患者， 記錄其復發(fā)情況。

1.5 觀察指標及療效判定

1.5.1 療效評判標準 以94 年中國中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]為參考，判定臨床療效：治愈：體征及臨床癥狀完全消失，痔體完全萎縮，手術(shù)創(chuàng)口完全愈合；好轉(zhuǎn)：體征及臨床癥狀明顯緩解，痔體大部分萎縮，手術(shù)創(chuàng)口大致愈合；未愈：體征及臨床癥狀無明顯緩解，創(chuàng)口未愈合。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))／總例數(shù)×100%。

1.5.2 術(shù)后疼痛 參考視覺模擬評分法(VAS)對術(shù)后疼痛進行評分[6]，0 分代表無痛，10 分代表疼痛難以忍受，評分越高，疼痛越明顯，記錄手術(shù)后24h評分，術(shù)后首次排便的疼痛評分及其持續(xù)時間。

1.5.3 術(shù)后出血以有活動性血液或血塊排出，需局部壓迫、加用止血藥、手術(shù)等干預治療作為其出現(xiàn)的判定標準；術(shù)后水腫以傷口皮緣紅腫隆起，有觸痛作為其出現(xiàn)的判定標準； 術(shù)后肛門狹窄以傷口愈合后大便較術(shù)前有所變細， 肛診時食指通過稍有阻力感作為其出現(xiàn)的判定標準； 比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間及創(chuàng)面愈合時間。

1.5.4 比較兩種手術(shù)1 年后的復發(fā)率 根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查判定術(shù)后復發(fā)情況，如痔核組織脫出、疼痛、出血等。

1.6 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計使用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，用均數(shù)±標準差（x±s ）描述計量資料，組間比較采用獨立樣本t 檢驗， 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗進行組間對比，以P<0．05 表示為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 治療組治愈53 例，好轉(zhuǎn)7 例，無效0 例，治愈率為88.33%；對照組中治愈為41 例，好轉(zhuǎn)9 例，無效0 例，治愈率82%，治療組治愈率相比于對照組更高， 但是差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.88，P=0.348）（見表1），兩組有效率均為100%。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間對比 治療組手術(shù)時間為（31.28±5.72）min，明顯短于對照組的（39.74±4.02）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.797，P＜0.05）；治療組創(chuàng)面愈合時間為（28.13±2.26）d，對照組的創(chuàng)面愈合時間為（30.92±2.25）d，治療組與對照組相比創(chuàng)面愈合時間明顯縮短， 差異有統(tǒng)計學意義（t=6.457，P＜0.05）（見表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率 治療組術(shù)后24h 疼痛評分及首次排便疼痛評分均比對照組低， 術(shù)后首次排便疼痛持續(xù)時間也比對照組明顯縮短， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（見表2）； 治療組術(shù)后出血、 術(shù)后水腫及術(shù)后復發(fā)的發(fā)生率與對照組相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后出現(xiàn)2 例輕度肛門狹窄， 對照組出現(xiàn)4 例輕度肛門狹窄，兩組均未見中重度肛門狹窄，治療組的肛門狹窄發(fā)生率低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.152，P＞0.05）（見表3）。

3 討論

肛瘺是由于肛門周圍間隙的損傷、 慢性炎癥等因素引起的直腸與肛周會陰部皮膚相通的病理性管道[7]， 是目前臨床上較為常見的肛周良性疾病，好發(fā)于男性，男女比例1.8-9：1[8]；肛瘺無法自行愈合，需手術(shù)治療，低位單純性肛瘺患者通常直接行肛瘺切除術(shù)[9]，通過手術(shù)完全切除病灶，形成開放性創(chuàng)面，通暢引流，術(shù)后通過長期換藥，使創(chuàng)面達到二期愈合， 由于術(shù)后肛門無法處于休息靜止狀態(tài)，排氣排便均會對傷口愈合造成影響，加重患者的痛苦。 肛瘺患者合并混合痔在臨床上較為常見，盡管在是否同期手術(shù)上仍然存在爭議，但越來越多的研究表明[10]，同期手術(shù)不僅可同時消除肛瘺及混合痔，避免二次手術(shù)，還能在術(shù)中切除較大痔體及瘺管兩側(cè)痔體，減輕術(shù)后痔體充血水腫。 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（EH）作為同期手術(shù)時常用的手術(shù)方式，其治療效果肯定，但造成術(shù)后創(chuàng)面多，疼痛感明顯，排便過程痛苦，其與肛瘺創(chuàng)面疊加后更加重了疼痛的程度，Pasha J Nisar 等[11]對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)和痔套扎術(shù)進行了研究對比， 發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)的療效均可靠， 但是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的疼痛感及并發(fā)癥較套扎術(shù)多，需要更多的時間休息；來自曼蘇爾大學的Nakeeb AM 教授[12]也得出了相似的結(jié)論， 他對750 例痔套扎術(shù)的患者進行回顧性研究， 發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)疼痛、 出血等輕度并發(fā)癥的僅6.93%的患者，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥患者；因此我們有理由相信，自動彈力線套扎術(shù)（RPH）作為痔套扎術(shù)中的一種創(chuàng)新性新療法， 同樣可以在肛瘺合并混合痔患者的同期手術(shù)中有良好的療效， 并且可以進一步優(yōu)化手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者臨床療效對比（例）

表2 兩組患者手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、疼痛評分及持續(xù)時間比較（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況[例(%)]

自動彈力線套扎術(shù)[13]是利用自動彈力線痔瘡套扎吻合器進行負壓吸引， 吸住需要套扎的痔體組織或者痔上粘膜組織， 在根部利用彈力線進行結(jié)扎，通過彈力線的收緊作用，使痔體缺血，繼而壞死、萎縮，最后脫落，同時由于局部慢性炎癥改變，可使肛墊上提并固定。 而彈力線作為一種具有獨特雙層結(jié)構(gòu)的新型材料[14]，表面可產(chǎn)生較大的摩擦力，強度也更高，套扎后較少出現(xiàn)滑脫及斷裂，而且手術(shù)過程中還能進一步抽緊彈力線， 縮小套環(huán)孔的直徑，使組織套扎更牢固，不易滑脫，術(shù)后組織脫落產(chǎn)生的潰瘍面也極小，此外，由于彈力線在收緊之后可以做到極度緊縮， 使其可以直接作用于內(nèi)痔或粘膜的出血點，起到機械性止血作用。本研究發(fā)現(xiàn)， 治療組與對照組的治療有效率均為100%，治愈率雖然高于對照組，但無明顯統(tǒng)計學差異，但是治療組具有更顯著的臨床價值：⑴治療組的手術(shù)時間及創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，體現(xiàn)了自動彈力線套扎術(shù)更加遵循微創(chuàng)的外科手術(shù)理念，患者手術(shù)時間更短，恢復時間快，療效顯著； ⑵治療組術(shù)后24h 疼痛評分及首次排便疼痛評分均比對照組低， 術(shù)后首次排便疼痛持續(xù)時間也比對照組明顯縮短， 表明自動彈力線套扎術(shù)可顯著減少患者的疼痛體驗， 這與其較大程度的保留了肛墊以及齒狀線周圍粘膜的完整性， 減少肛周的創(chuàng)面，使創(chuàng)面由開放轉(zhuǎn)為閉合有關(guān)；⑶治療組術(shù)后出血、 水腫、 復發(fā)的發(fā)生率均明顯低于對照組， 表明自動彈力線套扎術(shù)可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，有利于改善患者的就醫(yī)體驗、加快術(shù)后康復，提高患者對治療的滿意度；⑷值得注意的是，治療組出現(xiàn)了2 例輕度肛門狹窄的患者，應盡量避免， 目前考慮可能是因為彈力線收緊力度過大， 在行痔上粘膜多點位套扎時形成直腸下端粘膜環(huán)[15]，我們術(shù)中進行多點位套扎時可通過減少負壓來避免形成粘膜環(huán)，即使形成后，也可通過術(shù)中擴肛的形式來消除，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述， 自動彈力線套扎術(shù)在低位單純性肛瘺合并混合痔的患者中療效肯定，恢復時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，遠期復發(fā)概率低，值得進行臨床推廣。