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    故障樹分析法在地鐵班組管理中的應(yīng)用

    2020-03-27 11:38:00毛永文楊倫軍
    關(guān)鍵詞:停車場班組概率

    毛永文,楊倫軍,肖 理

    (四川鐵道職業(yè)學(xué)院 機車車輛系,四川 成都 611732)

    地鐵是一個由車輛段、停車場、車站等組成的復(fù)雜系統(tǒng),其中信號樓班組在車輛段、停車場組織行車、施工管理方面起著很重要的作用。信號樓值班員的工作狀態(tài)、方法等直接或者間接影響地鐵行車和施工作業(yè)。信號樓班組管理人員可以利用故障樹分析法科學(xué)準(zhǔn)確地分析班組安全事故,引導(dǎo)員工正確認識安全事故發(fā)生的原因,有針對性地采取有效的安全管理和防范措施,大大降低事故發(fā)生的概率,保證地鐵車輛的安全運行。

    1 故障樹分析法

    故障樹分析法(fault tree analysis)是將系統(tǒng)故障的各種原因(包括硬件、環(huán)境、人為等因素),由總體至部分,按照樹型結(jié)構(gòu)自上而下按層細化的分析方法[1]。這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種被稱為故障樹的樹形圖表示,通過對故障樹的定性與定量分析,找出事故發(fā)生的主要原因,為確定安全對策提供可靠依據(jù),以達到預(yù)測與預(yù)防事故發(fā)生或者事后整改的目的。

    在故障樹中,基本事件(basic event)通過一些邏輯符號(與門、或門等)連接到一個或多個頂事件(top event)。頂事件一般是人們所不期望發(fā)生的事件,也是所要分析的對象事件?;臼录ǔ閷?dǎo)致頂事件發(fā)生的設(shè)備故障或者人員的錯誤操作。故障樹分析法的基本步驟如下:

    (1)定義事故類型或系統(tǒng)故障,確定系統(tǒng)故障事件,即頂事件;

    (2)建立故障樹;

    (3)進行定性或定量分析;

    (4)根據(jù)分析結(jié)果制定事故預(yù)防對策。

    2 故障樹分析理論

    建立故障樹需要基于一定的事故致因理論。隨著社會的發(fā)展與科學(xué)技術(shù)的進步,人們在各種事故中不斷總結(jié)經(jīng)驗,探索事故發(fā)生的規(guī)律,相繼提出了各種不同的事故致因理論[2]??筛鶕?jù)地鐵信號樓班組事故特點,選擇合理的事故致因理論,演繹推理事故原因并建立故障樹。班組事故分析應(yīng)以班組管理缺陷為主要事故致因質(zhì)點,設(shè)備、環(huán)境缺陷為輔。筆者選擇海因里希事故致因理論,該理論指出“事故發(fā)生的主要原因是人的不安全行為,并從因果發(fā)生的角度闡明了導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間及這些因素與傷害之間的關(guān)系”[3]。對于從事車輛段、停車場行車調(diào)度指揮的信號樓班組發(fā)生的事故,在分析時要按照嚴(yán)格的邏輯關(guān)系,從頂事件開始自上而下逐級找出基本事件,每個下部事件都是上部事件形成的原因,上部事件是下部事件發(fā)生的結(jié)果[4]。

    3 故障樹分析法在地鐵信號樓班組管理中的應(yīng)用

    案例背景:2014年12月27日,天津地鐵某號線信號樓班組發(fā)生停車場內(nèi)接觸軌漏送電事故。當(dāng)日21:52第一列下線列車運行至轉(zhuǎn)換2軌,列車司機向信號樓值班員申請入場,信號樓值班員回復(fù)同意入場。當(dāng)列車運行至場內(nèi)接觸軌時司機發(fā)現(xiàn)列車網(wǎng)壓為零,列車出現(xiàn)逐漸減速現(xiàn)象。最終確定,事故是由停車場內(nèi)接觸軌漏送電引起的。

    3.1 根據(jù)發(fā)生事件確定頂事件,建立故障樹

    故障樹建立時,假定停車場內(nèi)接觸軌漏送電事故與公司行車調(diào)度、綜合調(diào)度無關(guān)。根據(jù)事件背景,確定頂事件T為“停車場內(nèi)接觸軌漏送電”,然后根據(jù)海因里希事故致因理論演繹推理建立故障樹,具體見圖1。

    圖1 停車場內(nèi)接觸軌漏送電事故故障樹Fig.1 The fault tree of contact rail leakage transmission accident of the parking lot

    圖1中:T表示停車場內(nèi)接觸軌漏送電;M1表示未發(fā)出送電申請;M2表示當(dāng)班人員未發(fā)接觸軌送電口頭申請指令;M3表示發(fā)送接觸軌送電口頭申請指令當(dāng)班人員缺勤;M4表示當(dāng)班人員忘記發(fā)送接觸軌送電口頭申請指令;x1表示送電設(shè)備壞(如送電閘刀故障、接觸軌本身故障等);x2表示發(fā)送申請設(shè)備壞(如信號樓調(diào)度臺出現(xiàn)問題),且沒有其他備用申請送電的通信設(shè)備;x3表示信號樓當(dāng)班人員缺勤;x4表示當(dāng)班人員對發(fā)送口頭送電申請職責(zé)分工不明確,不知道由誰負責(zé)發(fā)送送電口頭申請指令;x5表示監(jiān)護人員監(jiān)護不到位(未有效監(jiān)護送電人員發(fā)送送電口頭申請指令);x6表示申請送電人員做其他事忘記發(fā)送送電口頭申請指令;x7表示申請送電人員業(yè)務(wù)能力差,不知道如何發(fā)送送電口頭申請指令;x8表示申請送電人員由于疲勞等原因精神狀態(tài)差或是情緒較差,沒有發(fā)送送電口頭申請指令。

    通過建立故障樹,信號樓班組管理人員可以全面掌握引起頂事件發(fā)生的所有可能原因(基本事件x1~x8),但是還不清楚這些基本事件間的邏輯關(guān)系,所以需要進行下一步的故障樹分析。

    3.2 故障樹定性分析

    故障樹分析的目的是判別基本事件對頂事件影響的重要程度,即誘發(fā)事故(頂事件)發(fā)生的眾多因素(基本事件)中,哪些是重要的、哪些是次要的,以便采取對策。

    割集是故障樹若干事件的集合,如果這些基本事件都發(fā)生,則頂事件必然發(fā)生。最小割集是基本事件數(shù)目不能再減少的割集,一個最小割集代表引起故障樹頂事件發(fā)生的一種故障模式。

    用上行法求最小割集:

    M3=x3+x4,

    (1)

    M4=x5x6+x5x7+x5x8,

    (2)

    M2=M3+M4=x3+x4+x5x6+x5x7+x5x8,

    (3)

    M1=x2+M2=x2+x3+x4+x5x6+x5x7+x5x8,

    (4)

    T=x1+M1=x1+x2+x3+x4+x5x6+x5x7+x5x8。

    (5)

    式(5)共有7個集項,共得到7個最小割集:

    G1={x1},G2={x2},G3={x3},G4={x4},G5={x5,x6},G6={x5,x7},G7={x5,x8}。

    通過對頂事件最小割集的分析,信號樓班組管理人員明白了引起頂事件發(fā)生的所有基本事件之間的邏輯組合關(guān)系。

    3.3 故障樹定量分析

    故障樹中的基本事件并非同等重要,有的基本事件或其組合一發(fā)生,就會引起頂事件,有的則不然。對故障樹中每個基本事件的重要程度給予定性、定量分析,對班組管理者制定有效的管理策略很有價值。

    對該班組2012—2014年的上班情況記錄進行統(tǒng)計分析,分別計算出各基本事件發(fā)生的概率,具體如表1所示。

    表1 基本事件發(fā)生的概率Tab.1 Probability of the occurrence of basic events

    數(shù)據(jù)來源:天津地鐵某號線信號樓班組出勤、設(shè)備故障

    維修等記錄

    3.3.1基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析

    故障樹的最小割集中所含基本數(shù)目不相等,各基本事件結(jié)構(gòu)重要度可以采用式(6)近似判別比較:

    (6)

    式中:Iφ(j)為基本事件xj結(jié)構(gòu)重要度的近似判別值,Iφ(j)值大者,則重要度大;xj∈Gr為基本事件xj屬于最小割集Gr;nj為基本事件xj所在的最小割集中包含的基本事件數(shù)目。

    各事件結(jié)構(gòu)重要度判斷如下:

    (7)

    同理可得

    Iφ(2)=Iφ(3)=Iφ(4)=1;Iφ(5)=1.5;Iφ(6)=Iφ(7)=Iφ(8)=0.5。

    根據(jù)計算結(jié)果,各基本事件結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)排列如下:

    Iφ(5)>Iφ(1)=Iφ(2)=Iφ(3)=Iφ(4)>Iφ(6)=Iφ(7)=Iφ(8)。

    也就是說,在故障樹結(jié)構(gòu)上,基本事件x5的位置對頂事件的影響最大,其次是基本事件x1、x2、x3、x4,再次是基本事件x6、x7、x8。

    3.3.2基本事件概率重要度分析

    由于頂事件的發(fā)生概率函數(shù)g是一個多重線性函數(shù),只要對自變量qi求一次偏導(dǎo),就可以得到基本事件的概率重要度系數(shù),即

    (8)

    頂事件發(fā)生的概率可以近似使用公式(9)來計算,即

    (9)

    式中:NG為最小割集數(shù);r為最小割集序數(shù);i為基本事件序數(shù);qi為第i個基本事件的發(fā)生概率。

    結(jié)合表1中的基本事件概率,通過公式(9)可以得出頂事件的發(fā)生概率為

    g=q1+q2+q3+q4+q5q6+q5q7+q5q8≈0.014。

    利用公式(8)計算基本事件的概率重要度系數(shù)

    同理可得

    Ig(2)=Ig(3)=Ig(4)=Ig(1)=1,Ig(5)=q6+q7+q8=0.011,Ig(6)=Ig(7)=Ig(8)=0.048。

    根據(jù)計算結(jié)果,各基本事件的概率重要度系數(shù)排列如下:

    Ig(1)=Ig(2)=Ig(3)=Ig(4)>Ig(6)=Ig(7)=Ig(8)>Ig(5)。

    也就是說,減少基本事件x1、x2、x3、x4的發(fā)生概率能使頂事件發(fā)生概率快速下降,其次是基本事件x6、x7、x8,最不敏感的是基本事件x5。

    3.3.3基本事件臨界重要度分析

    臨界重要度從敏感度和發(fā)生概率的雙重角度衡量基本事件的重要度標(biāo)準(zhǔn),它與概率重要度的關(guān)系為

    (10)

    結(jié)合前面已經(jīng)計算出的基本事件概率重要度系數(shù),基本事件的重要度系數(shù)

    同理可得

    IG(2)≈0.343;IG(3)≈0.379;IG(4)≈0.150;IG(5)≈0.372;IG(6)≈0.026;IG(7)≈0.004;IG(8)≈0.008。

    根據(jù)計算結(jié)果,各基本事件臨界重要度系數(shù)排列如下:

    IG(3)>IG(5)>IG(2)>IG(4)>IG(1)>IG(6)>IG(8)>IG(7)。

    與概率重要度相比,基本事件x3的重要性上升了,這不僅是因為它的敏感度值大,而且因為它的概率值也大。

    表2 基本事件重要度Tab.2 The importance of the basic events

    3.3.4基本事件重要度匯總分析

    各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度、概率重要度和臨界重要度如表2所示。

    由表2可知:從結(jié)構(gòu)重要度分析,基本事件x5在故障樹結(jié)構(gòu)上最重要,班組管理人員在制度建設(shè)上要予以重點關(guān)注;從概率重要度分析,基本事件x1、x2、x3、x4對頂事件發(fā)生概率的影響最大,對班組管理人員要加強監(jiān)督檢查,盡量降低事件x1、x2、x3、x4的發(fā)生概率;從臨界重要度分析,基本事件x3是最可能造成頂事件發(fā)生的事件,其次是基本事件x5,班組管理人員尤其要重視對這兩個事件的把控。

    3.4 根據(jù)故障樹分析結(jié)果制定信號樓班組管理策略

    從以上分析可以看出,在導(dǎo)致頂事件發(fā)生的8個基本事件中,x1、x2、x3、x4、x5相對比較重要,所以班組管理人員要重點把控。下面從班組管理的角度,針對重要基本事件提出防范措施。

    針對基本事件“送電設(shè)備壞(如送電閘刀故障、接觸軌本身故障等)、發(fā)送申請設(shè)備壞(如信號樓調(diào)度臺出現(xiàn)問題)且沒有其他申請送電的通信設(shè)備”,防范措施為制定定期設(shè)備巡查制度,將區(qū)域設(shè)備安全責(zé)任落實到人,并明確責(zé)任處罰方式[5]。

    針對基本事件“信號樓當(dāng)班人員缺勤”,防范措施為從制度方面嚴(yán)格要求信號樓當(dāng)班人員24 h在崗,要特別重視交接班作業(yè),防止交班人員早退、接班人員遲到造成的空窗期,制定嚴(yán)格的管理制度嚴(yán)禁當(dāng)班人員在當(dāng)班期間做與工作無關(guān)的事情(如玩游戲、看電影、睡覺等),影響申請送電作業(yè)。

    針對基本事件“當(dāng)班人員對發(fā)送送電申請職責(zé)分工不明確,不知道誰負責(zé)發(fā)送送電申請”,防范措施為將信號樓當(dāng)班人員的職責(zé)以書面形式明確,讓員工明白接觸軌送電作業(yè)歸誰負責(zé)。

    針對基本事件“監(jiān)護人員監(jiān)護不到位(未有效監(jiān)護送電人員發(fā)送送電口頭申請指令)”,防范措施為制定嚴(yán)格的管理制度要求當(dāng)班人員作業(yè)時嚴(yán)格執(zhí)行“一人操作、一人監(jiān)護、呼喚應(yīng)答”制度,班組平日管理工作中要重視監(jiān)護人的作用。

    另外,信號樓班組管理人員(技術(shù)管理、工長)還要重視員工的個人素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力,定期對員工進行培訓(xùn),使員工不僅能夠完全勝任接觸軌送電作業(yè)任務(wù),而且能在潛意識里形成按時間點送電的習(xí)慣,要多關(guān)注員工的精神狀態(tài)和情緒變化,若發(fā)現(xiàn)員工精神狀態(tài)或情緒不適合在崗當(dāng)班,即刻采取有效措施,如為防止員工疲勞當(dāng)班,嚴(yán)禁員工私自調(diào)班。

    3.5 結(jié)果驗證

    自2014年12月該班組發(fā)生停車場接觸軌漏送電事故后,班組管理人員引導(dǎo)班組員工正確且深入分析事故原因,進一步強化了班組管理制度,著重將故障樹分析的主要致因在制度中加以明確,并在平時的監(jiān)督檢查中重點關(guān)注、重點盯控。據(jù)統(tǒng)計,該班組之后再沒有發(fā)生類似事件,充分驗證了故障樹分析法在現(xiàn)場班組管理中的有效性和實用性。

    4 結(jié)語

    直觀、易懂的故障樹分析法為企業(yè)班組預(yù)防安全事故發(fā)生和事故發(fā)生后進行整改提供了一種科學(xué)有效的方法。企業(yè)班組管理人員可以通過這種方法高效分析導(dǎo)致安全事故發(fā)生的管理缺陷,將影響頂事件發(fā)生的重要度較高的基本事件作為工作重點,盡快從安全管理角度建立健全安全規(guī)章制度來防范班組人員的不安全行為,加強監(jiān)督檢查力度,進一步保障設(shè)備的可靠性,盡可能降低事故發(fā)生的概率。

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