血清NT-proBNP、D-二聚體、ST2水平與COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性分析

孫彩玲 張華釗 孫淑紅

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）為常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，常發(fā)于老年人群，以不完全可逆氣流受限為臨床特點(diǎn)，病情呈進(jìn)行性加重，可進(jìn)展為肺心病，威脅患者生命健康［1］。COPD 急性加重期，肺功能嚴(yán)重受限，易出現(xiàn)低氧血癥及二氧化碳潴留，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰），Ⅱ型呼衰也是COPD 急性加重期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，能引起致殘率、病死率增加，影響患者預(yù)后生存質(zhì)量［2］。因此，及時(shí)檢測(cè)患者病情進(jìn)展，判斷預(yù)后，對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼衰診療非常重要。氨基末端B 型鈉尿肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）作為一種心力衰竭的常用生化標(biāo)志物，近年發(fā)現(xiàn)，其水平與呼衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)［3］。D-二聚體（D-dimer，D-D）為反映機(jī)體血凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，D-D 的升高與機(jī)體纖溶系統(tǒng)激活及血栓形成相關(guān)，而缺氧可增加凝血與纖溶機(jī)能紊亂，故D-D 水平也與COPD 合并Ⅱ型呼衰病情具有一定相關(guān)性［4］。人基質(zhì)裂解素（human matrix lysin，ST2）為白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）受體家族的新成員，在炎癥及變態(tài)反應(yīng)性疾病中具有重要作用，目前，有研究表明，血清ST2 水平能隨COPD 等肺部疾病的嚴(yán)重程度升高而變化，且與患者預(yù)后狀態(tài)相關(guān)［5］。本研究評(píng)估入院時(shí)血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年7月本院112例COPD 合并Ⅱ型呼衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎等重要臟器功能障礙；伴免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾??；既往神經(jīng)精神疾病史；合并意識(shí)障礙；合并肺栓塞、肺膿腫等肺部其他疾病。112例COPD 合并Ⅱ型呼衰患者男性67 例，女性45 例；年齡（68.45±9.25）歲。并納入同期健康體檢者56 例作為健康對(duì)照組。所有患者及家屬均已簽署知情同意書。且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

所有COPD 合并Ⅱ型呼衰患者均在入院時(shí)采取股動(dòng)脈血及外周靜脈血，使用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度公司）檢測(cè)動(dòng)脈血PaO2、PaCO2；使用電化學(xué)發(fā)光法（試劑盒由德國(guó)羅氏公司生產(chǎn)）檢測(cè)血清NT-proBNP；采用全自動(dòng)血凝儀（日本希思美康公司）檢測(cè)D-D 水平；使用酶聯(lián)免疫分析法（試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)）檢測(cè)ST2 水平；采用COPD 評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）［7］評(píng)估臨床癥狀，CAT 總分0～40 分，分?jǐn)?shù)越高，臨床癥狀越嚴(yán)重。并根據(jù)30 d 內(nèi)預(yù)后情況分為死亡組（預(yù)后不良組）及生存組（預(yù)后良好組）。56 例健康對(duì)照組則采取空腹股動(dòng)脈血及外周靜脈血，檢測(cè)方法同上述COPD 合并Ⅱ型呼衰患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評(píng)估血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基線資料比較

112例COPD 合并Ⅱ型呼衰患者入院后30 d 死亡31 例（27.68%），納入預(yù)后不良組；生存81 例（72.32%），納入預(yù)后良好組；3 組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組與預(yù)后良好組年齡、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但年齡均高于健康對(duì)照組（P＜0.05），PaO2均低于健康對(duì)照組（P＜0.05）；3 組PaCO2比較，為預(yù)后不良組＞預(yù)后良好組＞健康對(duì)照組（P＜0.05）；且預(yù)后不良組CAT 評(píng)分高于預(yù)后良好組（P＜0.05）；見表1。

表1 3 組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data among the 3 groups［n（%），（±s）］

表1 3 組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data among the 3 groups［n（%），（±s）］

注：與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05；與預(yù)后良好組比較，bP＜0.05。

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組健康對(duì)照組χ2/F/t 值P 值n 31 81 56性別男21（67.74）46（56.79）31（55.36）1.413 0.493女10（32.26）35（43.21）25（44.64）年齡（歲）70.09±8.32a 67.39±9.46a 51.36±8.22 15.362＜0.001 PaO2（kPa）6.95±0.78a 7.19±0.72a 10.29±0.95 18.361＜0.001 PaCO2（kPa）9.65±0.94ab 8.45±0.91a 4.25±0.69 22.327＜0.001 CAT 評(píng)分（分）28.11±4.27b 23.54±3.59-5.713＜0.001

2.2 3 組血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平比較

3 組血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平比較，均為預(yù)后不良組＞預(yù)后良好組＞健康對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 3 組血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平比較（±s）Table 2 Comparison of levels of serum NT-proBNP，D-D and ST2 among the 3 groups（±s）

表2 3 組血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平比較（±s）Table 2 Comparison of levels of serum NT-proBNP，D-D and ST2 among the 3 groups（±s）

注：與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05；與預(yù)后良好組比較，bP＜0.05。

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組健康對(duì)照組F 值P 值n 31 81 56 NT-proBNP（pg/mL）773.51±73.35ab 602.82±69.90a 216.54±41.09 89.465＜0.001 D-D（ng/mL）617.09±71.08ab 458.21±76.98a 156.41±23.36 117.361＜0.001 ST2（ng/L）541.66±70.59ab 380.77±71.38a 105.49±20.36 145.471＜0.001

2.3 血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平預(yù)測(cè)COPD合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的價(jià)值分析

經(jīng)ROC 曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清NT-proBNP、DD、ST2 水平均對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.955、0.931、0.946，P＜0.05），其cut-off 值分別為709.66 pg/mL、532.47 ng/mL、463.48 ng/L，見表3、圖1。

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼衰為臨床危重癥，患者常伴不同程度氧供失衡、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞受損、微循環(huán)障礙等病理狀態(tài)，若未得到及時(shí)有效治療，可誘發(fā)其他器官功能衰竭，也使該病具有較高致殘率及致死率［8］。因此，如何準(zhǔn)確評(píng)估病情進(jìn)展、盡早預(yù)測(cè)患者預(yù)后，成為學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。近年來，血清學(xué)檢測(cè)在診斷學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展，血清學(xué)指標(biāo)具有檢測(cè)方便、快速等優(yōu)點(diǎn)，臨床接受度較高［9］。對(duì)此，本研究就血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值展開分析，為COPD 合并Ⅱ型呼衰的診療提供新靶點(diǎn)，取得一定成果。

表3 血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平預(yù)測(cè)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的價(jià)值Table 3 Value of serum NT-proBNP，D-D and ST2 in predicting the poor prognosis of patients with COPD and type Ⅱrespiratory failure

圖1 血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平預(yù)測(cè)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of serum NT-proBNP，D-D and ST2 in predicting the poor prognosis of patients with COPD and type Ⅱrespiratory failure

本研究結(jié)果顯示，112例COPD 合并Ⅱ型呼衰患者入院后30 d 死亡率為27.68%，與Hilty 等［10］報(bào)道的28%一致。表明COPD 合并Ⅱ型呼衰患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者預(yù)后，盡早予以干預(yù)措施，改善患者預(yù)后狀況。另外，預(yù)后不良組PaCO2、CAT 評(píng)分均高于預(yù)后良好組，這也提示，二氧化碳潴留及臨床癥狀嚴(yán)重者，預(yù)后差，該結(jié)果與向薇等［11］研究結(jié)果一致。向薇等［11］還認(rèn)為，隨著二氧化碳潴留的加重，機(jī)體酸中毒也更嚴(yán)重，而增加呼吸抑制、心臟功能受損等癥狀體征，加速病情進(jìn)展，使患者預(yù)后不佳。但PaCO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)僅能評(píng)估酸堿平衡狀態(tài)，CAT 評(píng)分也僅用于評(píng)估患者臨床癥狀，故探尋其他更加準(zhǔn)確、全面的評(píng)估指標(biāo)，有其必要性。

談定玉等［12］提出，COPD 合并呼衰的嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下，可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞受損，且使機(jī)體肺動(dòng)脈收縮，增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心功能衰竭。而NT-proBNP 作為反映心力衰竭情況的生化指標(biāo)，對(duì)評(píng)估心功能受損程度有重要作用［13］。

Xu 等［14］也指出，纖溶系統(tǒng)、血凝狀態(tài)也與COPD 合并Ⅱ型呼衰病情進(jìn)展密切相關(guān)。COPD 患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，在合并Ⅱ型呼衰時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷急劇增加，導(dǎo)致微循環(huán)瘀滯，機(jī)體可進(jìn)入血栓前期，這一高凝狀態(tài)由刺激纖溶系統(tǒng)改變，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高［15］。本研究中，預(yù)后不良組血清D-D 水平高于預(yù)后良好組，且D-D 對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。提示入院時(shí)伴高D-D 水平者，可能處于血液高凝狀態(tài)，出現(xiàn)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差［16］。而D-D 預(yù)測(cè)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的cutoff 值為532.465 ng/mL，提示臨床應(yīng)在入院時(shí)積極檢測(cè)血清D-D，在其水平高于532.465 ng/mL 時(shí)，應(yīng)注意患者血液高凝狀態(tài)，予以針對(duì)性干預(yù)措施，減少心腦血管事件，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)紊亂也是影響COPD 合并Ⅱ型呼衰患者預(yù)后的重要因素，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、免疫系統(tǒng)失衡可增加氣道水腫程度，加重呼吸困難癥狀及呼吸循環(huán)紊亂，引起不良預(yù)后［17］。ST2 作為一種新型炎癥因子，可選擇性表達(dá)于Th2 細(xì)胞，參與Th2 細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)，且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清ST2 水平與呼吸困難嚴(yán)重呈顯著正相關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清ST2 水平高于預(yù)后良好組，且ST2 對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。究其原因可能與入院時(shí)血清ST2 水平較高者，機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能紊亂狀態(tài)更嚴(yán)重，使入院治療期間病情加速進(jìn)展，預(yù)后不良有關(guān)［19］。本研究中，血清ST2 預(yù)測(cè)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的cut-off 值為463.48 ng/L，說明當(dāng)患者入院血清ST2＞463.48 ng/L時(shí)，機(jī)體炎癥水平較高、病情較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)予以重點(diǎn)監(jiān)控，改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清NT-proBNP、D-D、ST2 水平對(duì)預(yù)測(cè)COPD 合并Ⅱ型呼衰患者不良預(yù)后的價(jià)值較高，臨床應(yīng)積極進(jìn)行入院血清NT-proBNP、D-D、ST2檢測(cè)，盡早評(píng)估患者預(yù)后狀況，為診療提供依據(jù)。