TACE聯(lián)合射頻消融對(duì)中期肝癌患者血清GP73、AFP、AFP-L3的影響

孟令武 李月圓 李志彬 李明玉

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為中晚期原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）首選治療方案［1］。TACE 后受新生血管產(chǎn)生以及側(cè)支循環(huán)建立等因素的影響，單純TACE 較難達(dá)到理想治療效果，綜合治療已成為TACE 技術(shù)發(fā)展的主要方向［2］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）為局部微創(chuàng)治療方法之一，研究發(fā)現(xiàn)TACE 聯(lián)合RFA 治療HCC 患者可獲得理想治療效果［3］。研究表明TACE 后甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）的檢測(cè)為HCC 臨床診治工作指明了方向［4］，由此揭開了關(guān)于HCC 患者治療前后分子生物學(xué)標(biāo)志物水平變化的研究熱點(diǎn)。研究表明高爾基體糖蛋白-73（golgi glycoprotein-73，GP73）在HCC 早期診治中靈敏度高于AFP［5］。甲胎蛋白異質(zhì)體-3（alpha fetoprotein heterogeneity-3，AFP-L3）則是新近發(fā)現(xiàn)HCC 診斷標(biāo)志物［6］。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)TACE 聯(lián)合RFA 治療中晚期HCC 近期療效及對(duì)血清GP73、AFP、AFP-L3 水平影響尚處于初步探索階段，加之晚期HCC 存活率較低臨床隨訪研究受限，為此本文展開臨床前瞻性研究，旨在為中期HCC 患者早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2017年10月本院收治的中期HCC 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》［7］中期HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed Tomography，CT）或腹部超聲檢查確診為HCC；未出現(xiàn)肝內(nèi)血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；自愿參與本研究，簽署書面知情同意書；未接受全身放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；存在重度出血傾向；嚴(yán)重高血壓；合并心臟病及糖尿??；嚴(yán)重腹水或肝靜脈、動(dòng)脈瘺；明顯黃疸或腹腔積液。納入300 例中期HCC 患者，根據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則，分為對(duì)照組（n=150）及實(shí)驗(yàn)組（n=150），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較［（n=150，（±s）］Table 1 General data of the 2 groups［（n=150，（±s）］

表1 兩組一般資料比較［（n=150，（±s）］Table 1 General data of the 2 groups［（n=150，（±s）］

分類性別（男/女）年齡（歲）肝功能Child-Pugh分級(jí)（A/B 級(jí)）病灶數(shù)（單發(fā)病灶/多發(fā)病灶）腫瘤直徑（cm）實(shí)驗(yàn)組86/64 57.24±5.01 92/58 107/43 4.21±0.65對(duì)照組88/62 58.03±5.10 90/60 109/41 4.30±0.68 χ2/t 值0.055 1.353 0.056 0.367 0.605 P 值0.815 0.177 0.813 0.544 0.547

1.2 試劑/儀器

主要試劑：5-氟尿嘧啶（上海經(jīng)科化學(xué)科技有限公司）、奧沙利鉑（武漢遠(yuǎn)啟醫(yī)藥化工有限公司）、GP73、AFP、AFP-L3 試劑盒均由上海瑞番生物科技有限公司提供，超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。主要儀器：1.5T MR 數(shù)字減影血管造影和LightSpeed VCT 64 層螺旋CT（美國(guó)通用電氣公司）、彩超（荷蘭飛利浦，型號(hào)：iU22）等。

1.3 研究方法

①對(duì)照組：TACE 治療，患者術(shù)前半小時(shí)肌注地西泮，常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，穿刺股動(dòng)脈并注射對(duì)比劑，數(shù)字減影血管造影下對(duì)瘤灶行準(zhǔn)確定位，對(duì)供血?jiǎng)用}行插管，將非離子型碘化油對(duì)比劑5 mL、5-氟尿嘧啶2 g、奧沙利鉑200 mg 注入插管中，在血管造影引導(dǎo)下明膠海綿以及聚乙烯醇顆粒注入靶血管，導(dǎo)管拔出后對(duì)穿刺部位行加壓包扎，持續(xù)5 天，1 次/月，3 個(gè)月為一個(gè)療程，術(shù)后12 h確保患者下肢維持制動(dòng)狀態(tài)，密切關(guān)注穿刺部位是否滲血、血腫及皮紋等。②實(shí)驗(yàn)組：在TACE 治療基礎(chǔ)上聯(lián)合RFA，TACE 操作步驟同對(duì)照組，在TACE 完成后15 d 開展RFA 治療，對(duì)患者電針預(yù)插部位皮膚行常規(guī)消毒，局麻成功后，彩超引導(dǎo)下射頻電極插入腫瘤組織，穿刺成功后將射頻發(fā)生裝置進(jìn)行連接，消融功率約60 W（起始20 W，6 min 后逐漸增加至60 W），消融溫度80℃，時(shí)間為12 min，≤3個(gè)球灶單針消融，4～6 個(gè)球灶雙刀聯(lián)合消融，耐受性差者建議分次行消融，為確保瘤灶徹底殺滅，射頻消融范圍需延長(zhǎng)到正常組織1 cm。術(shù)后患者均行常規(guī)保肝、抗炎等治療一周左右。

1.4 療效評(píng)估

治療結(jié)束后6 個(gè)月，實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（evaluation criteria of solid tumor efficacy，RECIST）［8］評(píng)估患者近期療效，完全緩解（complete remission，CR）：瘤灶消失維持時(shí)間≥4 個(gè)月；部分緩解（partial remission，PR）：瘤灶體積縮小≥30%且維持4 周；疾病穩(wěn)定（stabilization disease，SD）：瘤灶體積縮?。?0%或增大小于20%；疾病進(jìn)展（progression disease，PD）：瘤灶體積增大＞20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①血清指標(biāo)檢測(cè)：治療前、治療結(jié)束后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清GP73、AFP 和AFP-L3 水平；放射免疫沉淀法檢測(cè)兩組患者血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）。②預(yù)后隨訪：治療后均定期隨訪1、2年，末次隨訪時(shí)間為2019年10月，比較兩組復(fù)發(fā)率、總生存率，復(fù)發(fā)定義：隨訪時(shí)經(jīng)CT 或磁共振成像掃描檢查發(fā)現(xiàn)新生瘤灶；總生存是從入院開始日期到隨訪截止日期仍存活的病例數(shù)。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)近期療效比較

兩組實(shí)驗(yàn)在近期療效結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組近期有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組近期療效比較［n（%）］Table 2 Short-term curative effect in the two groups［n（%）］

2.2 血清GP73、AFP、AFP-L3 水平比較

與同組治療前比較，治療后兩組GP73、AFP、AFP-L3 水平明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

與同組治療前比較，治療后兩組SOD、MDA 水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），見表4。

2.4 預(yù)后隨訪

治療后1年復(fù)發(fā)率、治療后1、2年總生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表3 治療前后兩組血清GP73、AFP、AFP-L3 水平比較［n，（±s）］Table 3 Serum GP73，AFP and AFP-L3 levels in the 2 groups before and after treatment［n，（±s）］

表3 治療前后兩組血清GP73、AFP、AFP-L3 水平比較［n，（±s）］Table 3 Serum GP73，AFP and AFP-L3 levels in the 2 groups before and after treatment［n，（±s）］

注：與同組治療前比較，均aP＜0.05。

組別GP73（ng/mL）AFP（ng/mL）AFP-L3（%）n 150 150 150時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后實(shí)驗(yàn)組246.18±12.89 107.26±8.91a 380.13±39.76 121.56±11.96a 49.62±4.19 17.28±1.63a對(duì)照組245.98±12.95 162.57±9.96a 379.98±40.40 215.69±16.47a 50.07±4.24 23.65±2.43a t 值0.134 50.690 0.032 56.639 0.925 26.663 P 值0.893＜0.001 0.974＜0.001 0.356＜0.001

表4 治療前后兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較［n=150，（±s）］Table 4 Oxidative stress indexes in the 2 groups before and after treatment［n=150，（±s）］

表4 治療前后兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較［n=150，（±s）］Table 4 Oxidative stress indexes in the 2 groups before and after treatment［n=150，（±s）］

注：與同組治療前比較，均bP＜0.05。

組別SOD（U/mL）時(shí)間治療前實(shí)驗(yàn)組22.43±2.34對(duì)照組21.92±2.29 t 值1.908 P 值0.057 MDA（μg/L）治療后治療前治療后42.25±4.31b 10.37±1.04 17.35±1.65b 41.98±4.28b 10.29±1.06 17.16±1.73b 0.544 0.660 0.973 0.587 0.510 0.331

表5 兩組預(yù)后隨訪情況比較［n（%）］Table 5 Prognosis of the 2 groups［n（%）］

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］Table 6 Adverse reactions in the two groups［n（%）］

3 討論

單純TACE 治療中期HCC 的療效并不理想［10］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張對(duì)HCC 患者采取綜合療法，尤其是TACE 聯(lián)合RFA 在HCC 患者中的應(yīng)用日益被重視?？镞h(yuǎn)黎等［11］文獻(xiàn)報(bào)告指出TACE 聯(lián)合RFA 治療中晚期HCC 患者是安全可行的，國(guó)外學(xué)者也證實(shí)TACE 聯(lián)合RFA 治療可明顯提高HCC 患者臨床療效［12］。TACE、RFA 治療均屬于有創(chuàng)操作，治療中會(huì)引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，SOD、MDA 則是評(píng)估機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，因而臨床有必要密切關(guān)注TACE 聯(lián)合RFA 治療中期HCC 患者血清AFP、GP73、AFP-L3、SOD、MDA 水平變化。

Soichiro 等學(xué)者［13］研究表明HCC 患者TACE治療前采用RFA 治療可有效縮小瘤灶體積，而本研究結(jié)果表明TACE 聯(lián)合RFA 治療中期HCC 患者近期療效優(yōu)于TACE 單獨(dú)治療，因此考慮聯(lián)合治療近期療效更佳。本結(jié)果還提示TACE 聯(lián)合RFA 治療中期HCC 患者可有效抑制GP73、AFP、AFP-L3 水平表達(dá)并降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于TACE 聯(lián)合RFA 治療前后HCC 患者血清GP73、AFP、AFP-L3 水平變化的研究不多，但相關(guān)研究指出血清GP73、AFP、AFP-L3 水平與肝癌病灶內(nèi)細(xì)胞增殖、血管新生以及術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)密切相關(guān)，因此本研究推測(cè)聯(lián)合治療可提高近期療效并降低復(fù)發(fā)率，或與聯(lián)合治療可更有效殺滅腫瘤細(xì)胞繼而降低血清GP73、AFP、AFP-L3 水平有關(guān)。

本研究還提示TACE 聯(lián)合RFA 治療不會(huì)增加機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，臨床應(yīng)用中有一定安全性。而本研究證實(shí)的TACE 聯(lián)合RFA 治療中期HCC 患者可有效降低術(shù)后2年復(fù)發(fā)率，與張慶永等［14］學(xué)者觀點(diǎn)相符。不同的是本研究證實(shí)無(wú)論聯(lián)合治療還是單一TACE 治療對(duì)中期HCC 患者近期復(fù)發(fā)率和生存率的影響相當(dāng)，可能與張慶永等的研究樣本量不多或?qū)ο髞?lái)源較集中導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚有關(guān)。

綜上，TACE 聯(lián)合RFA 治療中期HCC 患者是安全可行的，不僅近期療效佳，且可有效降低GP73、AFP、AFP-L3 水平，有一定臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。