中晚期子宮頸鱗癌同步放化療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1變化及預(yù)測(cè)價(jià)值

李改玲 任芳 馮巍

大部分子宮頸惡性腫瘤患者臨床診治時(shí)已發(fā)展至中晚期，且以子宮頸鱗癌（squamous cell carcinoma of cervix，SCCC）最為常見，一般具有療效不佳以及預(yù)后差等特征，有報(bào)道稱其5年總生存率僅約55%～69%，故采取有效措施治療中晚期SCCC十分重要［1］?，F(xiàn)階段，同步放化療為中晚期SCCC主要治療手段。相關(guān)研究指出，與單純放療相比，同步放化療可以更有效改善中晚期SCCC 患者預(yù)后［2］。E-鈣黏蛋白（E-cadherin）屬于抑癌基因表達(dá)產(chǎn)物，其與腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因（nm23-H1）異常表達(dá)與人體某些實(shí)體瘤發(fā)展、去分化以及侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)［3］。有報(bào)道稱，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)和宮頸癌發(fā)生發(fā)展存在緊密聯(lián)系［4］。以往多項(xiàng)研究表明，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）在卵巢癌、宮頸癌及結(jié)腸癌等腫瘤患者預(yù)后評(píng)估中起著重要作用［5］。本文旨在探討同步放化療前后中晚期SCCC 患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)變化，并與NLR 比較，分析其對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為中晚期SCCC 更有效診治與預(yù)后評(píng)估提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年7月本院92例中晚期SCCC 患者，年齡32～68 歲，平均（50.67±8.95）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理類型為SCCC，并且腫瘤分期Ⅱb～Ⅳ期；②年齡＜70 歲；③行為能力卡氏（Karnofsky，KPS）評(píng)分≥70 分［6］；④自愿行同步放化療；⑤對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙；②伴隨轉(zhuǎn)移性腫瘤；③合并骨髓功能異常；④伴隨精神障礙，不能配合治療。

1.2 儀器/試劑

全自動(dòng)酶標(biāo)儀（美國BIO-RAD680），全自動(dòng)血液分析儀（型號(hào)：XE-2100，日本Sysmex 公司），順鉑（國藥準(zhǔn)字號(hào)：H37021362，齊魯制藥有限公司），紫杉醇（國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20020705，上海三維制藥有限公司），地塞米松（國藥準(zhǔn)字號(hào)：H35021298，廈門星鯊制藥有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

收集患者一般資料，主要包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤大小、臨床分期、分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移情況等。

1.3.2 指標(biāo)檢測(cè)

分別在治療前與治療3 個(gè)化療周期后，檢測(cè)患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)及NLR。采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，進(jìn)行離心獲得上清液，通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行E-cadherin、VEGF、nm23-H1 測(cè)定，采取全自動(dòng)酶標(biāo)儀，嚴(yán)格依據(jù)說明書完成操作過程；NLR 通過全自動(dòng)血液分析儀獲得。以正常體檢者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 為參考標(biāo)準(zhǔn)［7-9］進(jìn)行高表達(dá)判定：＞20 ng/mL、＞124.65 μg/L、＞228.34 ng/mL。

1.3.3 同步放化療方案

化療：選擇紫杉醇與鉑類予以聯(lián)合化療，總共1～3 個(gè)化療周期。若為伴隨胸、腹腔腹水者，需要引流干凈后，在其胸、腹腔部位注射順鉑藥物，注意每次50～70 mg/m2，并且每3 周注射1 次；通過靜脈注射方式予以紫杉醇，注意每次75 mg/m2，并且2 次/d。開始化療前，可通過服用地塞米松（通常每12 h 1 次，7.5 mg/次，并且連續(xù)用藥2～3 d）有效預(yù)防過敏反應(yīng)。放療：指導(dǎo)患者處于仰臥位，采用CT 模擬機(jī)定位，進(jìn)行全盆照射，控制1.8～2 Gy/次，注意每周5 次以及總劑量≤30 Gy。完成全盆照射后，進(jìn)行盆腔四野照射，控制1.8～2 Gy/次，注意每周4 次以及總劑量25 Gy。此外，盆腔照射同時(shí)予以腔內(nèi)后裝照射，注意后裝照射當(dāng)天不予以外照射，控制A點(diǎn)5～6 Gy，注意每周1 次以及總劑量≤30 Gy。對(duì)所有患者進(jìn)行3年隨訪，記錄其生存情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)水平；進(jìn)行影響因素分析；觀察E-cadherin、VEGF、nm23-H1 對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，并與NLR 比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為（%），以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為（），以t檢驗(yàn)；使用COX 回歸分析法進(jìn)行影響因素分析；采取以受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)水平比較

與治療前相比，血清E-cadherin、nm23-H1 表達(dá)水平明顯升高（P＜0.05），VEGF 水平明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)水平比較［n，（±s）］Table 1 Expression levels of serum E-cadherin，VEGF and nm23-H1 before and after treatment［n，（±s）］

表1 治療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)水平比較［n，（±s）］Table 1 Expression levels of serum E-cadherin，VEGF and nm23-H1 before and after treatment［n，（±s）］

時(shí)間治療前治療后t 值P 值n 92 92 E-cadherin（ng/mL）10.57±1.89 18.63±2.78 22.997＜0.001 VEGF（μg/L）196.58±23.74 163.84±21.69 9.766＜0.001 nm23-H1（ng/mL）130.28±20.67 148.53±15.78 6.731＜0.001

2.2 預(yù)后單因素分析

92例患者3年16 例（17.39%）死亡，76 例（86.96%）生存，Kaplan -Meier 生存分析結(jié)果見圖1；患者3年總生存率在臨床分期、淋巴轉(zhuǎn)移情況、血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 表達(dá)等因素上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 COX 回歸分析

COX 回歸顯示，臨床分期IIIa～I(xiàn)V、淋巴轉(zhuǎn)移、VEGF 高表達(dá)屬于患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），E-cadherin 與nm23-H1 低表達(dá)為預(yù)后保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

圖1 Kaplan-Meier 生存分析Figure 1 Kaplan-Meier survival analysis

表2 預(yù)后單因素分析［n（%）］Table 2 Univariate analysis of the prognosis［n（%）］

2.4 E-cadherin、VEGF、nm23-H1 與NLR 對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值比較

各變量（E-cadherin、VEGF、nm23-H1）ROC 曲線下面積，見表4。E-cadherin 預(yù)測(cè)患者預(yù)后敏感度75.0%，特異度94.7%；VEGF 預(yù)測(cè)患者預(yù)后敏感度87.5%，特異度90.8%；nm23-H1 預(yù)測(cè)患者預(yù)后敏感度93.8%，特異度77.6%；NLR 敏感度82.3%，特異度78.4%（見圖2）。E-cadherin、VEGF、nm23-H1 靈敏度、特異度與NLR 相當(dāng)甚至更高。

表3 COX 回歸分析Table 3 COX regression analysis

表4 ROC 曲線下面積Table 4 Area under the ROC curve

圖2 ROC 曲線分析圖Figure 2 ROC curves

3 討論

E-cadherin 屬于鈣黏附蛋白分子成員，亦為跨膜蛋白亞型，通常在人體與動(dòng)物上皮細(xì)胞部位，并且大量表達(dá)于黏著連接，可以在保持上皮細(xì)胞形態(tài)以及結(jié)構(gòu)完整性方面發(fā)揮重要作用。雖然不少研究證實(shí)［10］，E-cadherin 能夠作為部分上皮源性腫瘤（包括肺癌與胃癌等）患者預(yù)后預(yù)測(cè)較為重要指標(biāo)，其表達(dá)異常降低能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤，加速病情進(jìn)展，但是E-cadherin 在宮頸癌方面相關(guān)研究并不多。本研究中，同步放化療后，患者血清E-cadherin水平明顯升高，與上述國內(nèi)外研究觀點(diǎn)相符，說明同步放化療可有效改善中晚期SCCC E-cadherin 表達(dá)情況，E-cadherin 降低在腫瘤發(fā)展中起著重要作用。SCCC 發(fā)生與進(jìn)展過程主要和血管、相應(yīng)淋巴管生成存在緊密聯(lián)系。VEGF 是一種糖蛋白，為當(dāng)前已知的一種促血管生成因子，主要作用機(jī)制為：經(jīng)旁分泌機(jī)制高效并且特異地作用于相應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快新生血管形成。對(duì)于新生血管，其既能促進(jìn)腫瘤生長，同時(shí)又可為腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提供必要條件。以往報(bào)道稱，血清VEGF 表達(dá)上調(diào)幾乎出現(xiàn)在所有惡性腫瘤病人身上［11］。大部分腫瘤細(xì)胞能夠分泌VEGF，同時(shí)對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生作用，于原位腫瘤之中表達(dá)，加快內(nèi)皮細(xì)胞增生，同時(shí)介導(dǎo)血管組織與淋巴微管形成［12-13］。nm23基因主要包括nm 23H 1以及nm 23H 2亞型。大部分惡性腫瘤患者中，可檢測(cè)出nm 23H 1 低表達(dá)結(jié)果，其和惡性腫瘤發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展有關(guān)［14］。進(jìn)一步COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，臨床分期、淋巴轉(zhuǎn)移、VEGF 為預(yù)后主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而E-cadherin 與nm23-H1 則屬于預(yù)后保護(hù)因素，與楊杰等［15］研究觀點(diǎn)相符。分析其原因，關(guān)于VEGF，可能由于：①VEGF 能夠加快腫瘤血管組織與微淋巴血管組織生成，使得腫瘤組織血管大量增生，最終提高血管通透性；②VEGF 表達(dá)上調(diào)能加快腫瘤血管生成，提高腫瘤細(xì)胞往淋巴系統(tǒng)與各種微循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移幾率，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響；③因?yàn)檠苤形镔|(zhì)滲出變多，腫瘤細(xì)胞從中吸收大量營養(yǎng)物質(zhì)與所需氧分子，從而快速增殖。E-cadherin 低表達(dá)代表著E-cadherin 黏附功能降低，導(dǎo)致細(xì)胞黏附連接部位異常，瘤細(xì)胞逐漸脫離原發(fā)灶，產(chǎn)生轉(zhuǎn)移潛能，可能為引起SCCC 浸潤轉(zhuǎn)移主要步驟。nm23-H1 表達(dá)異常能夠減少三磷酸核苷產(chǎn)生量，從而對(duì)微管聚合造成影響，導(dǎo)致細(xì)胞減數(shù)分裂過程中，紡錘體形成異常，產(chǎn)生染色體畸形，并生成非整倍體細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移；同時(shí)可影響細(xì)胞骨架，導(dǎo)致細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，最終在浸潤、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用。炎癥指標(biāo)NLR 和不少腫瘤預(yù)后存在緊密關(guān)聯(lián)，以往報(bào)道稱，NLR 可用于宮頸癌患者預(yù)后評(píng)估，具有較高應(yīng)用價(jià)值［16］。本研究顯示，ROC 曲線下面積處于最大值時(shí)，提示血清E-cadherin、VEGF、nm23-H1 在預(yù)測(cè)中晚期SCCC 患者同步放化療預(yù)后方面具有重要價(jià)值。

綜上，中晚期SCCC 患者接受同步放化療后，血清E-cadherin、nm23-H1 表達(dá)明顯上調(diào)，VEGF 表達(dá)明顯降低，其檢測(cè)可為預(yù)后生存預(yù)測(cè)提供有效指導(dǎo)。