血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤病理診斷2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王芳 相龍全 王海慶 程軍 周鳳娟

血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）主要發(fā)生在兒童及青年人，是一種中間型腫瘤，罕見(jiàn)，常見(jiàn)于四肢真皮深層或皮下，臨床主要表現(xiàn)為無(wú)痛緩慢生長(zhǎng)的腫塊，偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)不適癥狀。鏡下特征：低倍鏡下腫瘤境界清楚，有較厚的纖維性假包膜，包膜處有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成“外周袖套”結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域淋巴組織增生形成淋巴濾泡。瘤組織呈實(shí)性片狀或結(jié)節(jié)狀分布，部分區(qū)域席紋狀排列，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)散在分布的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，可見(jiàn)薄壁血管和不規(guī)則的假性血腔，高倍鏡下瘤細(xì)胞大多形態(tài)溫和，呈多邊形、卵圓形或梭形，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染、嗜酸性，和圓形、卵圓形、核膜清晰，染色質(zhì)稀疏，部分腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)核仁，多位于中央［1］。

1 材料和方法

2例血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤，標(biāo)本以10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，分別進(jìn)行HE 染色及免疫組織化學(xué)標(biāo)記。免疫組織化學(xué)采用羅氏全自動(dòng)免疫組織化學(xué)染色儀進(jìn)行染色。所用 一 抗Vimentin、Desmin、CD68、EMA、CD99、MyoD1、CD34、CD31、SMA、S-100、CyclinD1、CD20、CD3、CD10、Bcl-2 和Ki-67 均為邁新公司產(chǎn)品。隨訪2例患者分別37 個(gè)月、33 個(gè)月，患者身體均狀況良好，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2例男性患者，術(shù)中見(jiàn)2例位于皮下，腫物較硬，邊界尚清，活動(dòng)差，腫物內(nèi)可見(jiàn)有暗黑色陳舊性積血；其中1 例左腹股溝見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，邊界尚清，活動(dòng)尚可，大小約（3×2×2）cm。（見(jiàn)表1）

2.2 病理檢查

大體檢查：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，腫瘤大小分別約為（3.5×2.8×2.2）cm，（2.6×1.8×0.8）cm，切面灰白、灰紅，囊實(shí)性，質(zhì)硬，與周?chē)M織界清。

鏡下特點(diǎn)：低倍鏡下，腫瘤周?chē)休^厚的纖維性的假包膜包被，被膜內(nèi)外有較多的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢狀、片狀及結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，鏡下有血管腔樣結(jié)構(gòu)；高倍鏡下瘤細(xì)胞呈多邊形的組織細(xì)胞樣細(xì)胞組成，部分呈梭形或肌樣細(xì)胞分布，細(xì)胞質(zhì)豐富，核圓形、卵圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)較細(xì)膩，核仁不明顯，偶見(jiàn)核分裂。背景中有含鐵血黃素沉積，未見(jiàn)壞死（圖1）。

表1 2例血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤臨床資料Table 1 Clinical datas of AFH in 2 cases

2.3 免疫組化

2例腫瘤瘤細(xì)胞Vimentin（+）、Desmin 部分（+）、CD68 部分（+）、EMA（+）、CD99（+）、SMA 部分（+）、MyoD1（-）、CD34（-）、CD31（-）、S-100（-），Ki-67 陽(yáng)性率5%～8%，其中1 例CyclinD1（+）；另一例腹股溝區(qū)淋巴結(jié)CD20 濾泡區(qū)（+）、CD3 濾泡間區(qū)（+）、CD10 生發(fā)中心（+）、Bcl-2（-）、Ki-67生發(fā)中心陽(yáng)性率約80%，濾泡間區(qū)陽(yáng)性率約15%。（見(jiàn)表2）

2.4 隨訪

術(shù)后分別隨訪37 個(gè)月和33 個(gè)月，患者身體狀況良好，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。其中1 例對(duì)患者進(jìn)行了37 個(gè)月隨訪，左背部無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，左側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，左頸部淋巴結(jié)比手術(shù)前減小。

表2 2例血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤免疫組化結(jié)果Table 2 The immunohistochemical results of AFH in 2 cases

3 討論

3.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

AFH 是一種好發(fā)于兒童和青少年的腫瘤，40歲以后極少發(fā)生，罕見(jiàn)，主要好發(fā)于四肢，位于真皮深層或皮下緩慢性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)。由呈片狀分布的組織細(xì)胞樣細(xì)胞和囊狀擴(kuò)張的假性血管腔組成，腫瘤周邊常有慢性淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，外被致密的纖維性假包膜［2］。AFH 最初由Enzinger于1979 首先提出，起初被命名為血管瘤樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤，并作為MFH 的一種亞型，但隨后報(bào)道顯示，AFH 在生物學(xué)行為屬于低度惡性或交界性病變，1994年版WHO 軟組織分類(lèi)［3］將其歸入中間型纖維組織細(xì)胞瘤中。后因腫瘤細(xì)胞分化方向不明確，2002 版WHO 腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)分類(lèi)軟組織腫瘤［4］將其劃入分化未定的腫瘤之中［5］。有些患者可伴有全身癥狀，如貧血、發(fā)熱、體重減輕等癥狀，這是由于腫瘤產(chǎn)生的細(xì)胞因子導(dǎo)致，切除腫瘤后，患者癥狀完全消失［6］。本文中，2例患者均與文獻(xiàn)中好發(fā)年齡一致，其中7 歲患者左頸部及左腹股溝淋巴結(jié)同時(shí)腫大，與左背部腫瘤同時(shí)出現(xiàn)，腹股溝淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生伴濾泡間區(qū)較多漿細(xì)胞浸潤(rùn)，提示機(jī)體處于免疫應(yīng)答活躍期，腫瘤切除后，腫大淋巴結(jié)減小，證明本例患者腫大淋巴結(jié)與腫瘤產(chǎn)生的細(xì)胞因子相關(guān)。

AFH 大體形態(tài)，腫瘤直徑約0.7～12 cm，大小不等，平均2cm，切面灰白、灰紅，囊實(shí)性，與周?chē)M織界清。組織學(xué)特點(diǎn)：低倍鏡下，腫瘤周?chē)休^厚的纖維性的假包膜包被，被膜內(nèi)外有較多的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶爾見(jiàn)淋巴濾泡或生發(fā)中心形成，炎癥細(xì)胞常形成套樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢狀、片狀及結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，鏡下有無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的假血管腔樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成［7］。高倍鏡下，瘤細(xì)胞呈多邊形、梭形、卵圓形和圓形組織樣細(xì)胞，部分呈梭形細(xì)胞或肌樣細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富、細(xì)膩，呈淡嗜伊紅染色，核仁不明顯，可見(jiàn)核分裂（1～4/10HPF），背景中有含鐵血黃素沉積，未見(jiàn)壞死。少數(shù)病例可出現(xiàn)瘤細(xì)胞異型性或黏液樣變性［8］。關(guān)于AFH 的組織學(xué)起源仍然不能明確，有不同的觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤起源于血管內(nèi)皮、組織細(xì)胞及淋巴結(jié)內(nèi)肌樣細(xì)胞等，主要根據(jù)電鏡內(nèi)Weibal-Palade 小體和免疫組織化學(xué)表達(dá)肌源性或組織細(xì)胞標(biāo)記推測(cè)，目前瘤細(xì)胞的分化方向尚未明確［8-9］。免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin，50%～67%表達(dá)Desmin，50%表達(dá)CD99，40%表達(dá)EMA，15%～50%表達(dá)CD68，不表達(dá)CD34、CD31、S-100 和HMB45，不表達(dá)橫紋肌源性免疫標(biāo)記如MyoD1、Myogenin［10］。本文中2例腫瘤瘤細(xì)胞Vimentin（+）、Desmin 部分（+）、CD68 部分（+）、EMA（+）、CD99（+）、SMA 部分（+）、MyoD1（-）、CD34（-）、CD31（-）、S-100（-），Ki-67 陽(yáng)性率5%-8%。本病的組織來(lái)源未確定，但是免疫組化Vimentin、Desmin、CD68 陽(yáng)性，提示腫瘤細(xì)胞可能來(lái)源于纖維母細(xì)胞或組織細(xì)胞［11］。

由于AFH 罕見(jiàn)，相關(guān)病例報(bào)道較少，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AFH 屬于生長(zhǎng)緩慢、可復(fù)發(fā)、偶有轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好的交界性腫瘤。由于AFH 屬于交界性腫瘤，宜采取局部擴(kuò)大切除的治療手段并定期隨訪［12］。本文2例病例隨訪37 個(gè)月和33 個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3.2 鑒別診斷

AFH 應(yīng)與以下腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：①動(dòng)脈瘤性纖維組織細(xì)胞瘤；②血管瘤；③惡性纖維組織細(xì)胞瘤；④淋巴結(jié)內(nèi)柵欄狀肌纖維母細(xì)胞瘤；④富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤。

動(dòng)脈瘤性纖維組織細(xì)胞瘤常發(fā)生在四肢及真皮，瘤體小，生長(zhǎng)緩慢，可出現(xiàn)灶性出血及增生的毛細(xì)血管，可見(jiàn)海綿狀、出血性裂隙，由于腫瘤自發(fā)性的出血引起腫瘤迅速增大而得名，與AFH 易于混淆。但其缺少AFH 纖維性假包膜及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞套，并且該腫瘤不表達(dá)Desmin、EMA 等［13］。

AFH 常形成假性血管腔，與血管瘤組織學(xué)形態(tài)存在相似性，但是免疫組化能夠幫助診斷，AFH囊壁為無(wú)血管內(nèi)皮襯覆的假性血管腔，CD31、CD34 不表達(dá)，而血管瘤兩者呈陽(yáng)性表達(dá)［14］。

惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是一組以席紋狀排列為特征并含有多形性細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的軟組織腫瘤【5】，MFH與AFH 相似，但是MFH 瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞呈多形性，核分裂易見(jiàn)。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)杜頓細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞，腫瘤呈席紋狀排列，易見(jiàn)出血、壞死，缺少AFH 結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)、假血管腔以及纖維性假包膜的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞套［15］。

淋巴結(jié)內(nèi)柵欄狀肌纖維母細(xì)胞瘤（intrandal palisaded myofibroblastoma，IPM）是一種好發(fā)于成人腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)，由束狀、柵欄狀排列的梭形細(xì)胞伴石棉樣纖維以及間質(zhì)出血和紅細(xì)胞外滲為特征的罕見(jiàn)良性間葉性腫瘤。梭形細(xì)胞表達(dá)Vimentin 和actins，不表達(dá)Desmin 和S-100，可過(guò)表達(dá)CyclinD1。而AFH 好發(fā)于兒童和青少年，組織學(xué)缺乏典型的石棉樣纖維結(jié)節(jié)，免疫組化能將兩者區(qū)分開(kāi)［16］。

富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤（cellular schwannoma）主要好發(fā)于軀干、四肢和頭頸部，但也可發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)［17］。主要由交織條束狀排列的梭形細(xì)胞組成，缺乏典型的神經(jīng)鞘瘤中束狀區(qū)（Antoni A 區(qū)）和網(wǎng)狀區(qū)（Antoni B 區(qū)），腫瘤具有完整包膜，包膜外或包膜下可見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集，形成袖套樣結(jié)構(gòu)，梭形腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)到泡沫樣細(xì)胞聚集以及伴有玻璃樣變性的厚壁血管，在瘤內(nèi)血管周?chē)梢?jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴血管套。免疫組化S-100 彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，GFAP、Leu-7 和PGP9.5，對(duì)診斷具有幫助［5］。