重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍影響因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP水平變化意義

尹宏 陳慶春 蘇艷蓉 呂加希

高血壓腦出血為神經(jīng)系統(tǒng)常見危急重癥，發(fā)病率較高，約占所有腦卒中的1/10［1-2］。腦出血后機(jī)體通常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，易引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。應(yīng)激性胃潰瘍是指機(jī)體在各類危重疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，可造成消化道出血、穿孔，是高血壓腦出血患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥［4-5］。相關(guān)研究表明，胃泌素（Gastric secrete element，GAS）、胃動(dòng)素（Motilin，MTL）、生長抑素（Somatostatin，SS）、八肽膽囊收縮素（Cholecystokinin-8，CCK-8）、血管活性腸肽（Vasoactive intestinal peptide，VIP）在消化道疾病發(fā)生、病情進(jìn)展中均存在異常表達(dá)現(xiàn)象［6-9］，但關(guān)于其在重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍中的表達(dá)變化的研究較為鮮見?；诖?，本研究初次分析重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍影響因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平變化意義，旨在為臨床早期診斷提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月至2019年9月本院226 例重癥高血壓腦出血患者作為研究對象，男158 例，女68例，年齡51～82 歲，平均年齡（66.52±5.05）歲；高血壓病程4～22年，平均病程（13.56±5.07）年；發(fā)病至入院時(shí)間2～15 h，平均時(shí)間（8.54±4.01）h；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）3～10 分，平均GCS評分（6.52±1.34）分。所有患者及家屬均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 影響因素分析

重癥高血壓腦出血患者發(fā)病兩周內(nèi)，從胃管內(nèi)抽出咖啡樣胃內(nèi)容物或肉眼可見血、嘔血、黑便并隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性（+++）即可診斷為應(yīng)激性胃潰瘍［10］，統(tǒng)計(jì)重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生率，并記錄年齡、性別、出血部位、腦出血量、顱內(nèi)壓、GCS 評分。

1.2.2 指標(biāo)檢測

采集5 mL 清晨空腹靜脈血，離心速率為3 000 r/min，時(shí)間為15 min，置于-20℃環(huán)境下貯存，以發(fā)光免疫法測定GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP水平，試劑盒均購自解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所。操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生率，對比重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍與未并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍患者入院時(shí)、入院第3、7 d GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平，并分析重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍影響因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平與各影響因素的相關(guān)性，以受試者工作特征（Receiver operator characteristic curve，ROC）曲線分析GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 預(yù)測重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采?。ǎ┍硎尽檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后施行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，采用Spearman 進(jìn)行相關(guān)性分析，ROC 曲線分析GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 預(yù)測價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清、血漿指標(biāo)水平

將226 例重癥高血壓腦出血患者中52例（23.01%）并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍?yōu)閼?yīng)激胃潰瘍組，174例未并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍患者作為未并發(fā)胃潰瘍組，入院第3、7 d，并發(fā)胃潰瘍患者GAS、MTL、CCK-8、VIP 水平均高于未并發(fā)胃潰瘍患者，SS 水平低于未并發(fā)胃潰瘍患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清、血漿指標(biāo)水平水平對比［n，（±s）］Table 1 Comparison of serum and plasma levels of the 2 groups［n，（±s）］

表1 兩組血清、血漿指標(biāo)水平水平對比［n，（±s）］Table 1 Comparison of serum and plasma levels of the 2 groups［n，（±s）］

時(shí)間入院時(shí)入院第3 d入院第7 d組別并發(fā)胃潰瘍未并發(fā)胃潰瘍t 值P 值并發(fā)胃潰瘍未并發(fā)胃潰瘍t 值P 值并發(fā)胃潰瘍未并發(fā)胃潰瘍t 值P 值n 52 174 52 174 52 174 GAS（ng/L）158.26±20.14 157.62±21.32 0.192 0.848 179.41±27.83 152.69±28.32 5.993 0.000 155.62±20.87 108.25±36.74 8.871 0.000 MTL（ng/L）145.26±34.85 146.32±33.74 0.197 0.844 209.61±68.32 150.41±65.34 5.673 0.000 196.45±60.12 131.69±65.24 6.392 0.000 SS（ng/mL）35.25±8.41 35.69±8.92 0.316 0.752 26.47±7.41 34.47±7.29 6.918 0.000 25.41±7.24 40.69±8.21 12.086 0.000 CCK-8（pg/mL）153.69±53.47 154.02±54.26 0.039 0.969 178.69±32.85 159.62±38.41 3.242 0.001 152.74±55.61 102.37±68.25 4.859 0.000 VIP（pg/mL）206.14±39.83 207.15±35.41 0.175 0.861 237.42±41.39 205.63±40.94 4.901 0.000 177.64±40.12 142.69±38.65 5.672 0.000

2.2 重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍單因素分析

重癥高血壓腦出血并發(fā)胃潰瘍與未并發(fā)胃潰瘍患者出血部位、腦出血量、顱內(nèi)壓及GCS 評分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍單因素分析［n（%）］Table 2 Single factor analysis of severe hypertensive cerebral hemorrhage complicated with stress gastric ulcer［n（%）］

2.3 重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，腦干出血、腦出血量≥20 mL、顱內(nèi)壓增高、GCS 評分＜8 分、GAS（入院第3、7 d）、MTL（入院第3、7 d）、CCK-8（入院第3、7 d）、VIP（入院第3、7 d）均為重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍危險(xiǎn)因素，SS（入院第3、7 d）則為保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 血清、血漿指標(biāo)水平與應(yīng)激性胃潰瘍影響因素相關(guān)性

GAS、MTL、CCK-8、VIP 水平與重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍影響因素呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），SS 水平與其呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 ROC 曲線分析

入院第7 天GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 預(yù)測曲線下面積（Area under the cur，AUC）大于入院第3 d。見圖1。

3 討論

研究表明，重癥高血壓腦出血患者GCS 評分較低時(shí)，腦功能損傷嚴(yán)重，迷走神經(jīng)興奮性增加，造成胃排空延緩，胃內(nèi)容物滯留，胃酸分泌異常增加，并發(fā)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［11-12］。入院第3、7 d，并發(fā)胃潰瘍患者GAS 水平高于未并發(fā)胃潰瘍患者，可能是由于高血壓腦出血后，應(yīng)激反應(yīng)可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類水平增加，收縮胃腸黏膜血管，致使胃黏膜缺氧缺血，減少胃酸分泌，促進(jìn)GAS 反饋性增加；持續(xù)顱內(nèi)壓增高，可刺激副交感核及中樞，興奮迷走神經(jīng)纖維，引起GAS分泌增加［13］。本研究中入院第3、7 d，并發(fā)胃潰瘍患者M(jìn)TL 水平高于未并發(fā)胃潰瘍患者，原因在于重癥高血壓腦出血早期兒茶酚胺類物質(zhì)大量增加，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，刺激中樞、副交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)纖維，介導(dǎo)MTL 胃腸收縮作用，進(jìn)而刺激MTL 分泌增加；從而反饋性增加血漿MIL 水平，故MTL 水平與重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)病有關(guān)。

表3 重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍多因素分析Table 3 Multivariate analysis of severe hypertensive cerebral hemorrhage complicated with stress gastric ulcer

表4 血清、血漿指標(biāo)水平與應(yīng)激性胃潰瘍影響因素相關(guān)性Table 4 Correlation between serum and plasma levels and factors affecting stress gastric ulcer

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

SS、CCK-8 參與胃腸運(yùn)動(dòng)、激素分泌、血壓調(diào)節(jié)等功能調(diào)節(jié)，本研究中入院第3、7 d，并發(fā)胃潰瘍患者SS 水平低于未并發(fā)胃潰瘍患者，CCK-8 水平高于未并發(fā)胃潰瘍患者，且二者與高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍密切相關(guān)，考慮可能是SS 可抑制人體胃蠕動(dòng)、GAS 及胃酸分泌、胃蛋白酶釋放，可減少胃酸對胃黏膜的腐蝕作用，其分泌減少可致使胃酸分泌增加，削弱胃十二指腸黏膜的防御功能，從而增加胃黏膜發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。CCK-8 作為一種神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)膽囊收縮功能可刺激膽囊收縮，促進(jìn)膽汁分泌及排除，促進(jìn)胰腺消化酶、碳酸氫鹽分泌，延緩胃排空，抑制胃酸分泌，加之膽鹽相對增加，可溶解胃黏液，破壞胃黏膜屏障，促進(jìn)潰瘍發(fā)生［15］。

VIP 是一種存在于胃腸道神經(jīng)元中的神經(jīng)介質(zhì)，入院第3、7 d，并發(fā)胃潰瘍患者VIP 水平高于未并發(fā)胃潰瘍患者，VIP 作為一種胃腸運(yùn)動(dòng)抑制性遞質(zhì)，腦出血發(fā)生后，其分泌增加，胃運(yùn)動(dòng)受阻，胃排空減慢，胃內(nèi)胃酸存儲時(shí)間延長，進(jìn)而增加胃酸對胃壁的消化作用，而相對削弱胃黏膜防御能力，致使胃酸消化作用與胃黏膜防御功能間失衡，從而增加應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］，故VIP 水平升高為應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)病危險(xiǎn)因素。

綜上所述，腦干出血、腦出血量≥20 mL、顱內(nèi)壓增高、GCS 及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 均為重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍患者影響因素，腦出血發(fā)生后密切監(jiān)測GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平，可預(yù)測應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。