以囊性為主的囊實性甲狀腺癌的高頻超聲聲像圖特征分析

施 佩,叢志斌

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 電診科)

甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)以往多認(rèn)為為良性結(jié)節(jié)，但是國內(nèi)外研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，約10%-28%甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)可能為惡性結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)囊實性成分占比不同分為兩類：以實性為主的結(jié)節(jié)(囊性部分<50%)和以囊性為主的結(jié)節(jié)(囊性部分>50%)。目前很多學(xué)者認(rèn)為囊實性甲狀腺癌的主要聲像圖特征是以實性為主，認(rèn)為以囊性為主是良性結(jié)節(jié)的特征[4,5]。然而以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)同樣存在惡性變的可能，如黃加鵬等[6]報道了30例經(jīng)病理證實的以囊性為主的囊實性甲狀腺癌，但這篇文章并沒有過多介紹以囊性為主的囊實性甲狀腺癌的超聲聲像圖特征。本文通過回顧性分析217例以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的高頻超聲征象，總結(jié)以囊性為主的囊實性甲狀腺癌的高頻超聲特征，旨在提高超聲醫(yī)生對以囊性為主的囊實性甲狀腺癌的辨識度，避免漏診、誤診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月-2019年1月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及吉林省人民醫(yī)院收治的193例以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)(囊性成分>50%)患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男42例，女151例，年齡19-72歲，平均(44.3±10.3歲) ，共計217個結(jié)節(jié)(惡性43個,良性174個)，結(jié)節(jié)最大直徑均大于2.0 cm。儀器：高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀(日立圖騰、法國聲科、GEvividE9及西門子S2000)，配備線性陣列探頭(頻率5-12MHz，5-13 MHz、5-16MHz、9L及9L4)。

1.2 研究方法患者取仰臥位，墊高肩部，囑患者向后仰頭充分暴露其頸部，對其甲狀腺進行多個切面、多個角度掃差。觀察并記錄的內(nèi)容包括：每個結(jié)節(jié)的位置(上極、中極、下極、峽部)、邊界(清晰、模糊)、實性部分回聲情況(分布均勻、不均勻)、鈣化情況(有無點狀強回聲)、囊實交界面情況(規(guī)整、不規(guī)整)以及實性部分血供情況(豐富、少許或無)。由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師對每個結(jié)節(jié)進行評估診斷，最后將超聲診斷結(jié)果與患者手術(shù)病理結(jié)果進行對比。

表1 自變量與因變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比手術(shù)病理結(jié)果顯示217個結(jié)節(jié)中43個為惡性結(jié)節(jié)，174個為良性結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌38個(88.4%)，濾泡癌5個(11.6%)；良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫146個(84.0%)，腺瘤17個 (9.8%)，合并橋本氏甲狀腺炎11例(6.3%)。超聲診斷結(jié)果顯示217個結(jié)節(jié)中20個為惡性結(jié)節(jié)，197個為良性結(jié)節(jié)。其中良性結(jié)節(jié)中有25個結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理確診為惡性；惡性結(jié)節(jié)中有2個結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后確診為良性結(jié)節(jié)，余為惡性結(jié)節(jié)。在25例漏診的甲狀腺癌中，21例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并囊性變，4例誤診為橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)囊性變。與手術(shù)結(jié)果相比，術(shù)前高頻超聲診斷以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為87.6%，靈敏度為41.9%，特異度為98.8%。

2.2 單因素分析結(jié)果217例結(jié)節(jié)中實性部分回聲不均勻、實性部分可見點狀強回聲、囊實交界面不規(guī)整以及豐富血流信號在以囊性為主的囊實性甲狀腺癌中檢出率均高于良性結(jié)節(jié)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而結(jié)節(jié)的位置和邊界的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與超聲特征分析n(%)

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果實性部分回聲不均勻、實性部分可見點狀強回聲、囊實交界面不規(guī)整以及豐富血流信號均是以囊性為主的囊實性甲狀腺癌的聲像圖特征。見圖1。在控制其他因素的情況下，實性部分回聲不均勻者為惡性的可能性是均勻者的4.293倍；實性部分可見點狀強回聲者為惡性的可能性是無或粗鈣化者的4.348倍；囊實交界面不規(guī)整者為惡性的可能性是規(guī)整者的6.541倍；血流豐富者為惡性的可能性是無或少許者的3.873倍。見表3。

圖1 以囊性為主的囊實性甲狀腺癌

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性超聲特征的logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)的廣泛普及，很多醫(yī)院開展了甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融技術(shù)[7,8]。但是對于以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)，醫(yī)師往往因為傳統(tǒng)的觀念[9]，將其歸類為甲狀腺良性病變不經(jīng)過穿刺定性而直接消融，結(jié)果造成不良后果甚至延伸引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。因此如何鑒別診斷以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的良惡性顯得尤其重要。

以往研究認(rèn)為實性低回聲、邊緣不清晰、點狀鈣化以及縱橫比>1是甲狀腺癌的聲像圖特征[10,11]。但是這些聲像圖特征均針對于以實性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)。對于以囊性為主的囊實性甲狀腺癌，目前的文獻及報道較少，臨床對于該類結(jié)節(jié)的聲像圖特征的認(rèn)識不夠清晰。本次研究回顧性分析以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的聲像圖特征，將單因素分析有意義的聲像圖特征進行Logistic回歸分析處理，發(fā)現(xiàn)以囊性為主的囊實性甲狀腺癌的高頻超聲聲像圖特征包括以下幾點：①實性部分回聲不均勻。惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)相比更容易發(fā)生出血、缺血、壞死或纖維化等改變，因此聲像圖表現(xiàn)為不均勻回聲[12,13]。②實性部分內(nèi)可見點狀強回聲。本次研究中32個(32/43,74.4%)癌結(jié)節(jié)于實性部分可見點狀強回聲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在良性結(jié)節(jié)中的檢出率。在回歸模型中，點狀強回聲的OR值為4.348，提示點狀強回聲為診斷惡性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)。有研究顯示[14-16]點狀強回聲即為微鈣化，它與病理學(xué)上的砂粒體相對應(yīng)，并且與甲狀腺乳頭狀癌具有一定的相關(guān)性。目前國內(nèi)外研究均認(rèn)為微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌的可靠指標(biāo)。需要注意的是，本次研究中22個結(jié)節(jié)于囊性部分也可見點狀強回聲，然而經(jīng)手術(shù)病理證實均為良性結(jié)節(jié)。當(dāng)以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的囊性部分出現(xiàn)點狀強回聲時，需要與癌結(jié)節(jié)的點狀強回聲進行鑒別，前者為濃縮的膠質(zhì)，即甲狀腺球蛋白結(jié)晶，聲像圖上通?？梢婂缧俏舱?。③結(jié)節(jié)囊實交界面不規(guī)整。該特征考慮可能與癌結(jié)節(jié)各個部位的細(xì)胞生長速度不同及周圍組織對其生長限制有關(guān)[17]。④結(jié)節(jié)具有豐富血流信號。癌灶內(nèi)豐富的血流信號與其存在較多的間質(zhì)血管有關(guān)，這些間質(zhì)血管為腫瘤細(xì)胞迅速生長、侵犯和轉(zhuǎn)移提供了豐富的營養(yǎng)[18-20]。在本次研究的43例惡性結(jié)節(jié)中，11例(11/43,25.6%)惡性結(jié)節(jié)可見粗大的穿支血流，而在良性結(jié)節(jié)中，無一例可見此征象，提示粗大的穿支血流對鑒別良惡性結(jié)節(jié)有一定的意義。

與以實性為主的囊實性甲狀腺癌的邊緣模糊不同的是，本組癌結(jié)節(jié)的邊界大部分清晰(33/43,76.7%)，且未見明顯的毛刺或分葉，考慮與以囊性為主的囊實性甲狀腺癌囊內(nèi)存在較多液體成分導(dǎo)致囊壁透聲較好有關(guān)。目前多數(shù)研究[21,22]認(rèn)為縱橫比>1是惡性甲狀腺癌的較為敏感的指標(biāo)，然而該項指標(biāo)通常對于1 cm以下的結(jié)節(jié)意義較大，本次研究中結(jié)節(jié)最大徑均大于2 cm，故而并不納入模型中。

本次研究中超聲漏診了25例甲狀腺癌，分析發(fā)現(xiàn)，這類結(jié)節(jié)因其甲狀腺多種病變同時存在，導(dǎo)致圖像復(fù)雜多變，且多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，部分良性結(jié)節(jié)的存在掩蓋了小范圍的惡性病變的表現(xiàn)，檢查者容易忽視癌結(jié)節(jié)中的細(xì)節(jié)表現(xiàn)，從而導(dǎo)致漏診。對于甲狀腺病變合并多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，需要對每個結(jié)節(jié)仔細(xì)分析，除了觀察結(jié)節(jié)本身情況，還要留意結(jié)節(jié)周邊的實質(zhì)回聲，是否存在微鈣化等等，同時留意頸部淋巴結(jié)的表現(xiàn)。

綜上所述，我們應(yīng)該改變傳統(tǒng)觀念，即以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)也存在惡變的可能。當(dāng)該類結(jié)節(jié)在高頻超聲出現(xiàn)以下聲像圖特征：實性部分回聲不均勻、實性部分可見點狀強回聲、囊實交界面不規(guī)整及豐富血流信號時要高度警惕甲狀腺癌的可能。當(dāng)結(jié)節(jié)聲像圖特征不典型，不能進行準(zhǔn)確判斷時，可行細(xì)針穿刺幫助診斷。本次研究的不足之處在于癌結(jié)節(jié)數(shù)量相對較少，尚需進行更多的大樣本前瞻性研究。