布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)于麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響

高藍(lán)天，李春萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

布托啡諾是阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，以往有研究[1]表明布托啡諾在超前鎮(zhèn)痛中效果很好。右美托咪定(DEX)是一種新型的高效的、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生不抑制呼吸的鎮(zhèn)靜效應(yīng)且抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。也有研究表明右美托咪定對(duì)麻醉蘇醒期躁動(dòng)有一定的抑制性[2]。開腹手術(shù)患者手術(shù)切口大、手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中所需要的阿片類鎮(zhèn)痛藥物較腹腔鏡患者的用量更大，這些都是蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素。本次試驗(yàn)主要選取開腹手術(shù)患者觀察布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并且與患者家屬簽署知情同意書。選擇在2019年1月-2019年10月在我院擇期全麻下行開腹手術(shù)的患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：右美托咪定組(D組)和生理鹽水組(C組)。D組男性21例,女性19例，平均年齡(56.23±4.50)歲，體重55-60 kg。C組男性28例，女性12例，平均年齡(57.58±7.00)歲,體重57-62 kg。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)到Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間不超過3小時(shí)。D組在手術(shù)開始前給予布托啡諾2 mg，并開始泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手術(shù)開始時(shí)。C組在手術(shù)開始前同一時(shí)間點(diǎn)給予生理鹽水2 mg，并開始輸注右美托咪定至手術(shù)開始時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全和肺部疾病患者；術(shù)前有精神疾病和躁動(dòng)疾病的患者；對(duì)布托啡諾、右美托咪定過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后需二次手術(shù)的患者。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前禁飲食，入室前不使用任何鎮(zhèn)靜催眠藥。患者入室后開放上肢靜脈通路，輸注生理鹽水，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征ECG、SpO2、NIBP、BIS。依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/ml、依托咪酯0.3 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg，順勢(shì)阿曲庫(kù)銨0.15 μg/kg，誘導(dǎo)完畢3分鐘后插管，VT= 6-8 mL/kg，I:E 1:2,RR12-14次/分行純氧機(jī)械通氣。兩組患者均持續(xù)輸注丙泊酚注射液6-8 mg/(kg·h)，持續(xù)輸注鹽酸瑞芬太尼注射液4-7 μg/(kg·h)，按需要每次給予靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨及舒芬太尼劑量分別為0.06 mg/kg及2 μg/kg，持續(xù)吸入1%-2%七氟醚以維持麻醉。術(shù)中以生理鹽水、萬(wàn)汶維持圍術(shù)期的液體平衡。手術(shù)過程中根據(jù)患者的生命體征及BIS值來調(diào)整麻醉深度，維持BIS值在40-60水平，平均動(dòng)脈壓及心率在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)波動(dòng)，必要時(shí)給予血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)記錄比較兩組患者入手術(shù)室時(shí)(T0)、插管后(T1)、開刀后(T2)、拔管時(shí)(T3)、出室時(shí)(T4)不同時(shí)間點(diǎn)的血壓心率變化。術(shù)后患者轉(zhuǎn)送至PACU，記錄患者拔管時(shí)間、躁動(dòng)分級(jí)、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)及視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、不良事件的發(fā)生情況。五分躁動(dòng)分級(jí)：(1)平靜睡眠;(2)清醒、平靜;(3)易怒、易激動(dòng);(4)難以安慰，無(wú)法抑制的哭喊;(5)無(wú)法安靜，迷惑、譫妄。評(píng)分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)。Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分：(7)危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管導(dǎo)管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；(6)非常躁動(dòng)需要保護(hù)性約束并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管；(5)躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜；(4)安靜合作，容易喚醒，服從指令；(3)鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從指令，但又迅速進(jìn)入睡眠；(2)非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；(1)不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微刺激，不能交流及服從指令。VAS評(píng)分范圍0-10分，0分患者表示無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難以忍受，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1患者入室后開始T0、T1、T2、T3、T4不同時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓及心率值。T0時(shí)刻，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在T1-T4四個(gè)時(shí)刻可以看出，相較于C組患者，D組患者的血壓，心率值較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2患者術(shù)后平穩(wěn)轉(zhuǎn)入PACU，根據(jù)患者躁動(dòng)評(píng)分適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛措施干預(yù)。相較于C組患者，D組的躁動(dòng)分級(jí)評(píng)分、SAS及VAS 評(píng)分較低(P<0.05)。見表2。

2.3比較兩組患者的拔管時(shí)間和術(shù)后不良事件發(fā)生率，本次試驗(yàn)結(jié)果兩組數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

3 討論

布托啡諾雖然是阿片類鎮(zhèn)痛藥，但并不抑制呼吸，有研究表明，其能減少全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[3]。在患者入室給予布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛后，不僅有效緩解患者的術(shù)前焦慮情緒，而且在術(shù)后右美托咪定可以增強(qiáng)布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用，這可以使得患者更耐受氣管插管、導(dǎo)尿管的刺激，減少了患者蘇醒期躁動(dòng)[4]。

術(shù)中疼痛及痛覺過敏現(xiàn)象方面，全麻手術(shù)目前術(shù)中常規(guī)給予丙泊酚及短效阿片類藥物瑞芬太尼維持，瑞芬太尼不僅減輕術(shù)中疼痛而且便于術(shù)中血壓的管理。但是短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，尤其是瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏(OIH)的現(xiàn)象在臨床上并不少見。在開腹手術(shù)中，瑞芬太尼的用量往往較大，術(shù)后的OIH往往很明顯[5]。患者手術(shù)引起的疼痛以及瑞芬太尼術(shù)中的持續(xù)應(yīng)用，使患者在蘇醒期對(duì)于疼痛更敏感，蘇醒期躁動(dòng)更加明顯。術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥往往效果欠佳，且可能出現(xiàn)惡心，嘔吐、術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)。躁動(dòng)情況嚴(yán)重者甚至需要再次給予鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚，這些對(duì)于患者來說無(wú)疑構(gòu)成了二次打擊。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，右美托咪定可以降低術(shù)中全麻藥物的用量。在維持同樣的麻醉深度下，患者的全麻藥物用量明顯減少，尤其是瑞芬太尼的用量，大大降低了患者術(shù)后發(fā)生痛覺過敏的機(jī)率。Belgrade與Hall[7]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能預(yù)防OIH并改善患者的疼痛和阿片類藥物的用量。布托啡諾[8]可有效激活阿片肽受體，促使阿片肽受體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體結(jié)合，抑制中樞神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)阻滯疼痛感覺。應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛時(shí)阻滯痛覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。術(shù)前將右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用不僅可以增強(qiáng)布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果，由于其鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)還可以在術(shù)后維持長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，且右美托咪定可減輕術(shù)后疼痛程度[9]，大大減少了患者的蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)中收縮、舒張壓及心率變化

表2 兩組患者在PACU期間躁動(dòng)分級(jí)、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分及VAS評(píng)分

表4 兩組患者拔管時(shí)間、術(shù)后不良事件的比較

有學(xué)者認(rèn)為泵注右美托咪定會(huì)影響患者的拔管時(shí)間，在此次試驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)兩組之間拔管時(shí)間無(wú)差異(P>0.05)，且術(shù)后兩組的不良事件的發(fā)生率也無(wú)差異(P>0.05)。這表明右美托咪定聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用并不會(huì)增加阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良事件的發(fā)生。此次試驗(yàn)中我們也發(fā)現(xiàn)相較于C組，D組患者的血壓及心率變化總體波動(dòng)幅度較低[11]且在安全的波動(dòng)范圍內(nèi)，這也證明布托啡諾和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛時(shí)，可以使患者的循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定[10]，避免因血壓過低或過高引起患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

此次試驗(yàn)術(shù)前給予布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的超前鎮(zhèn)痛，不僅減少了患者術(shù)中及術(shù)后疼痛[12]的發(fā)生，而且使患者術(shù)中循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)的渡過麻醉蘇醒期，減少了患者的蘇醒期躁動(dòng)[13]。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在開腹手術(shù)患者中兼具有有效性及安全性。