局部注射曲安奈德對(duì)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根水腫的預(yù)防作用

魏 星， 李 波， 馮世龍

(重慶市三峽中心醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)， 重慶 404000)

腰椎間盤(pán)突出癥為脊柱科常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要是因腰椎間盤(pán)向后突出并壓迫神經(jīng)根所致，以坐骨神經(jīng)痛和腰背痛為主要癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙下肢不完全性癱瘓、大小便失控等表現(xiàn)，明顯降低患者生活質(zhì)量[1]。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是腰椎間盤(pán)突出癥的常用微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，較傳統(tǒng)開(kāi)放的椎間盤(pán)術(shù)式更易于患者接受。但臨床研究報(bào)道[2]，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)由于射頻消融、反復(fù)穿刺等操作可能損傷神經(jīng)根，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根水腫，從而加重疼痛、灼燒感等神經(jīng)根刺激癥狀。目前對(duì)于椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根水腫的預(yù)防是臨床研究的難點(diǎn)，Mandell JC等[3]研究發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡術(shù)中局部注射糖皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)根有一定保護(hù)作用。曲安奈德為中效糖皮質(zhì)激素，局部注射的藥效較為持久，抗感染、抗炎等作用明顯，但對(duì)神經(jīng)根的作用尚無(wú)明確定論。本研究主要分析局部注射曲安奈德對(duì)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根水腫的預(yù)防作用，從而提高手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院2018年6月至2019年6月收治的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者，依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組(n=38)和觀察組(n=42)。對(duì)照組男24例，女14例；年齡29～66歲，平均(46.11±6.39)歲；病程1～3年，平均(1.53±0.38)年。觀察組男23例，女19例；年齡27～63歲，平均(47.03±6.04)歲；病程1～3年，平均(1.57±0.31)年。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。入選與排除標(biāo)準(zhǔn):入選標(biāo)準(zhǔn):符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單節(jié)段椎間盤(pán)突出，經(jīng)系統(tǒng)保守治療后癥狀無(wú)顯著改善或者加重；影像學(xué)表現(xiàn)和癥狀一致；病變節(jié)段均為L(zhǎng)5/S1椎間盤(pán)；局麻下接受經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):同一節(jié)段椎間盤(pán)再次手術(shù)；腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片可見(jiàn)腰椎不穩(wěn)；嚴(yán)重腰椎管狹窄或峽部裂性腰椎滑脫；高血壓病且血壓控制不穩(wěn)；嚴(yán)重凝血功能、肝腎功能障礙、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)和代謝性疾??；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；既往糖皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)；真菌及結(jié)核感染；腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥；甾體激素類過(guò)敏；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2方法:所有患者均接受椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，采用TESSYS Isee椎間孔鏡系統(tǒng)進(jìn)行。選擇經(jīng)皮椎間孔入路，患者取俯臥位，于棘突標(biāo)記后正中線，再標(biāo)記兩側(cè)髂脊體表投影線，C臂側(cè)位透視下標(biāo)記關(guān)節(jié)突上緣連線。C臂正位透視下將髂嵴最高點(diǎn)連線與經(jīng)L5/S1椎間盤(pán)水平線進(jìn)行標(biāo)記，棘突后正中線旁開(kāi)12～14cm取平行線，穿刺點(diǎn)為此線和髂嵴最高點(diǎn)連線交點(diǎn)。常規(guī)進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾并貼護(hù)膚膜，局部麻醉后，穿刺至目標(biāo)位置并置入導(dǎo)絲和導(dǎo)引桿，逐漸用擴(kuò)孔鉆進(jìn)行椎間孔成型，置入工作套管和內(nèi)窺鏡。取抓鉗摘除突出組織，鏡下擴(kuò)孔鉆去除骨質(zhì)，用射頻電極封堵并破壞纖維環(huán)，沖洗殘留髓核組織，止血。觀察組在受壓神經(jīng)根鞘內(nèi)注射40mg曲安奈德(廠家:昆明積大制藥有限公司，規(guī)格:1mL:40mg，批號(hào):20180121)，對(duì)照組不做此處理，取出器械，縫合切口。術(shù)后3h指導(dǎo)患者適當(dāng)下地活動(dòng)，必要時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2～6周佩戴腰部支具下地活動(dòng)，避免久坐、彎腰提重物，并加強(qiáng)腰背肌鍛煉，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1神經(jīng)根水腫:記錄術(shù)后7d神經(jīng)根水腫的發(fā)生率(術(shù)后相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)域疼痛、麻木無(wú)改善或加重，術(shù)后腰椎MRI提示對(duì)應(yīng)階段有神經(jīng)根水腫)。

1.3.2臨床療效評(píng)價(jià):直腿抬高>70度，腰腿疼消失，恢復(fù)正常工作或生活為治愈；腰腿疼減輕，下肢活動(dòng)和腰部活動(dòng)功能改善為好轉(zhuǎn)；癥狀及體征無(wú)改善為無(wú)效。治愈及好轉(zhuǎn)率為總有效。

1.3.3血液指標(biāo)測(cè)定:于術(shù)前及術(shù)后3d、7d采集患者外周空腹靜脈血4mL，用放射免疫法測(cè)定血清5-羥色胺(5-HT)及前列腺素E2(PGE2)水平。用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血尿素氮、尿肌酐、血糖和白細(xì)胞水平。

1.3.4臨床評(píng)分:于術(shù)前及術(shù)后3d、7d評(píng)價(jià)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯。Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越明顯。日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分[4]:主觀癥狀和臨床體征均為3個(gè)，分別為9分和6分，7個(gè)日常活動(dòng)為14分和膀胱功能(異常為負(fù)分，正常為0分)，總分為29分。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后神經(jīng)根水腫發(fā)生情況比較:術(shù)后，觀察組神經(jīng)根水腫發(fā)生率低于對(duì)照組2.38%(1/42)和15.79%(6/38)(P<0.05)。

2.2兩組臨床療效比較:觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)水平比較:術(shù)前，兩組疼痛介質(zhì)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后，兩組疼痛介質(zhì)水平均下降，兩組疼痛介質(zhì)在不同時(shí)間、不同治療方法上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

表2 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)水平比較

2.4兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較:術(shù)前，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和JOA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3d及7d，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均下降，JOA評(píng)分均上升，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分在不同時(shí)間、不同治療方法上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分ODI評(píng)分JOA評(píng)分比較分)

2.5兩組手術(shù)前后安全性比較:術(shù)前，兩組安全性指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3d及7d，兩組安全性指標(biāo)較術(shù)前無(wú)明顯改變(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后安全性比較

組別例數(shù)血糖(mmoL/L)術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后7d白細(xì)胞(mmoL/L)術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后7d對(duì)照組385.21±0.795.58±0.745.41±0.686.24±0.816.11±0.836.45±0.87觀察組425.45±0.805.52±0.695.31±0.716.36±0.856.50±0.936.73±0.81組間F=0.519,P=0.526F=1.391,P=0.145不同時(shí)間點(diǎn)F=2.013,P=0.774F=1.076,P=0.056組間·不同時(shí)間點(diǎn)F=0.986,P=0.651F=0.361,P=0.705

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于青壯年，且多見(jiàn)于久站、久坐和重體力勞動(dòng)者，腰部和下肢放射性疼痛明顯，嚴(yán)重影響患者身心健康。手術(shù)是其重要治療手段，其中經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)能夠徹底解除脫垂或突出髓核及增生骨質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除對(duì)神經(jīng)壓迫所致疼痛，起到摘除、修復(fù)和抗炎作用。臨床研究已證實(shí)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥中的療效。但有研究則認(rèn)為，脊髓神經(jīng)根對(duì)于擠壓、牽拉和化學(xué)刺激的耐受力低，容易發(fā)生水腫和炎癥。另外機(jī)械牽拉和術(shù)中疼痛等刺激又可直接作用于神經(jīng)根，刺激大量炎癥物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致神經(jīng)組織細(xì)胞損傷，引起神經(jīng)根水腫和缺血，增加疼痛敏感性。神經(jīng)根水腫為此類患者術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，可影響患者術(shù)后主動(dòng)功能訓(xùn)練，加重下肢疼痛和麻木。因此加強(qiáng)對(duì)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根水腫的預(yù)防有重要作用。

有文獻(xiàn)表明[5]，糖皮質(zhì)激素能夠減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)痛。曲安奈德為糖皮質(zhì)激素的常用藥物，具有強(qiáng)而持久的抗炎、抗過(guò)敏作用，能夠抑制緩激肽、組胺和肥大細(xì)胞等活性物質(zhì)的釋放，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕組織充血水腫，起到對(duì)神經(jīng)組織的保護(hù)作用。另外曲安奈德又可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥反應(yīng)，并增加神經(jīng)根對(duì)機(jī)械刺激的耐受性，減少術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)根的作用。謝書(shū)勤等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用曲安奈德能夠利于肉芽性小葉性乳腺炎術(shù)后切口愈合。又有研究發(fā)現(xiàn)，曲安奈德可促進(jìn)損傷神經(jīng)纖維再生。本研究結(jié)果顯示，曲安奈德組術(shù)后神經(jīng)根水腫率相對(duì)較低，表明術(shù)中局部注射曲安奈德能夠有效預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根水腫，考慮原因?yàn)榍材蔚碌目寡鬃饔妹黠@，可減輕術(shù)中刺激對(duì)神經(jīng)根的刺激，從而起到保護(hù)神經(jīng)根作用，預(yù)防神經(jīng)根損傷。且曲安奈德組總有效率也高于對(duì)照組，表明其可提高患者療效。

相關(guān)研究證實(shí)，神經(jīng)根水腫在局部缺血的刺激下可誘導(dǎo)神經(jīng)根性疼痛，并表明和多種疼痛刺激因子表達(dá)變化有關(guān)。5-HT能夠作用于外周傷害性感受器，促進(jìn)信號(hào)通過(guò)大腦皮層傳遞至中樞，引發(fā)疼痛反應(yīng)。PGE2濃度上升能夠增加毛細(xì)血管通透性，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致局部水腫，且可降低疼痛閾值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d及7d患者5-HT及PGE2水平均較術(shù)前下降，但曲安奈德組下降更為明顯，提示局部注射曲安奈德更能有效減輕患者疼痛反應(yīng)，證實(shí)其在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，局部注射曲安奈德組術(shù)后3d及7dVAS評(píng)分及ODI評(píng)分較常規(guī)組低，且JOA評(píng)分上升更明顯，表明加以曲安奈德更能獲得滿意療效，可有效改善患者術(shù)后早期腰椎功能，原因可能與曲安奈德能夠減輕局部神經(jīng)根的水腫、疼痛和炎癥反應(yīng)，因此提高臨床效果。有關(guān)研究報(bào)道，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng)可能增加感染和糖代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后血常規(guī)和腎功能無(wú)明顯改變，考慮與術(shù)中局部注射給藥的劑量較小，能夠避免靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血象高和血糖高等現(xiàn)象，安全性較高。

綜上所述，局部注射曲安奈德對(duì)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后神經(jīng)根水腫有一定預(yù)防作用，可減輕疼痛程度，提高臨床療效，安全可靠。