FibroScan分別與GPR、APRI、NFS、FIB-4聯(lián)合應用對慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病進展期肝纖維化的診斷價值比較

龔 航， 李良平

1 自貢市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 自貢 643000；2 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，成都 610072

近年來，慢性乙型肝炎(CHB)伴發(fā)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的病例明顯增多，中國香港的大樣本研究[1]顯示，CHB患者發(fā)生NAFLD的流行率達13.5%。中國CHB合并NAFLD的患病率可能超過13%，全球CHB合并NAFLD的患病率約達29.6%[2]。CHB合并NAFLD可同時發(fā)生慢性肝炎、肝纖維化及肝硬化，對患者造成雙重打擊，加快肝纖維化進展，促進肝硬化、肝癌的發(fā)生[3]。

肝臟炎癥常貫穿肝病始終，肝纖維化、肝硬化及癌變是肝臟炎癥最常見的進展形式及臨床轉(zhuǎn)歸。對CHB合并NAFLD患者，進展期肝纖維化是進展至終末期肝病前的預警階段，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預從而延緩甚至防止肝纖維化的進展，對于改善患者生存質(zhì)量、提高生存率具有重要的作用。目前醫(yī)學界公認的診斷肝臟炎癥的“金標準”仍為肝活組織檢查，但由于眾多局限性，限制了其在臨床上的應用[4]。根據(jù)多項血清學指標建立的無創(chuàng)血清學模型，如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值(γ-glutamyl transpeptidase to platelet ratio, GPR)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase/platelets ratio index, APRI)、非酒精性脂肪性肝病纖維化評分(non-alcoholic fatty liver disease fibrosis score, NFS)、肝纖維化指數(shù)4(fibrosis index based on the 4 factor, FIB-4)等[5-7]，可粗略判斷有無進展期肝纖維化。2017年美國肝病學會NAFLD診療指南[8]推薦FIB-4或NFS有助于進展期肝纖維化或肝硬化NAFLD患者的診斷。《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]中提及，NFS粗略判斷進展期肝纖維化的診斷效率可能最高；FibroScan檢測肝臟硬度值(liver stiffness measurement, LSM)對NAFLD患者進展期肝纖維化的診斷效率優(yōu)于APRI、FIB-4、NFS等無創(chuàng)血清學模型。然而目前單一的無創(chuàng)方法診斷NAFLD或CHB進展期肝纖維化的敏感度、特異度不高，尚不能替代肝活檢。本研究旨在探討GPR、APRI、NFS、FIB-4、FibroScan單獨或聯(lián)合檢測對CHB合并NAFLD患者進展期肝纖維化的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年11月-2018年8月于四川省人民醫(yī)院行肝穿刺病理檢查的CHB合并NAFLD患者。所有患者滿足CHB合并NAFLD的納入標準[9-10]：(1)無飲酒史或飲酒折合乙醇量，男性<30 g/d，女性<20 g/d；(2)肝活檢病理提示至少5%的肝細胞有大泡性脂肪變性；(3)HBsAg陽性>6個月，HBV DNA>1×103IU/ml，ALT<2倍正常值上限；(4)年齡≥18歲。排除標準：除外臨床資料不齊全，保肝降酶、抗HBV藥物使用史，以及甲、丙、丁、戊型肝炎重疊感染者，自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性、藥物使用史(糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等)、β脂蛋白缺乏血癥、炎癥性腸病、酒精性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、乳糜瀉、脂質(zhì)萎縮性糖尿病、庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥等導致脂肪肝的特殊情況。本研究方案經(jīng)由四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 基本資料：姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、現(xiàn)病史、既往病史(高血壓、空腹血糖受損/糖尿病等)、個人史(飲酒史等)、BMI等；輔助檢查資料：HBsAg、HBV DNA定量、ALT、AST、PLT、Alb、GGT、FibroScan測得的LSM、肝臟組織學病理SAF評分。其中LSM與當時患者肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平、肝脂肪變程度、肋間隙等因素有關(guān)。

1.2.2 多參數(shù)無創(chuàng)診斷模型的計算 根據(jù)文獻[5-7]，GPR、APRI、NFS、FIB-4計算公式分別為：(1)GPR=[(GGT/GGT正常值上限)×100]/PLT(109/L)；(2)APRI=[(AST/AST正常值上限)×100]/PLT(109/L)；(3)NFS=-1.675+0.037×年齡(歲)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖受損/糖尿病(是=1，否=0)+0.99×AST/ALT比值-0.013×PLT(109/L)-0.66×Alb(g/dl)；(4) FIB-4=年齡(歲)×AST(U/L)/[PLT(109/L)× ALT(U/L)1/2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0及MedCalc15.2軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman進行相關(guān)性分析；采用多因素二元logistic回歸構(gòu)建聯(lián)合預測因子(向前逐步回歸法，納入和排除因子的條件概率均設(shè)置為0.05)，并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算ROC曲線下面積(AUC)，采用Delong方法進行AUC的兩兩比較，評價各種無創(chuàng)診斷方法單獨及聯(lián)合應用診斷CHB合并NAFLD進展期肝纖維化的早期預警價值。

2 結(jié)果

2.1 各無創(chuàng)診斷方法在不同肝纖維化程度之間的差異比較 共納入92例CHB合并NAFLD患者，其中男61例，女31例，年齡18～58歲，平均(37.65±10.10)歲。根據(jù)歐洲脂肪肝協(xié)作組提出的SAF評分標準[11](肝纖維化分期如下：F1，竇周或門靜脈周圍纖維化；F2，無橋接的竇周和門靜脈周圍纖維化；F3，橋接纖維化；F4，肝硬化)，將92例患者分為輕中度肝纖維化(F1+F2)組(n=69)和進展期肝纖維化(F3)組(n=23)。結(jié)果顯示，兩組患者GPR、APRI、NFS、FIB-4、LSM比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 各無創(chuàng)診斷方法與肝纖維化程度的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，肝纖維化分期與GPR、APRI、NFS、FIB-4、FibroScan均呈正相關(guān)(P值均<0.001)(表2)。

2.3 各參數(shù)模型及FibroScan單獨或聯(lián)合診斷肝纖維化的臨床價值比較 結(jié)果顯示，GPR、APRI、NFS、FIB-4及FibroScan單獨診斷進展期肝纖維化均有一定的臨床價值(P值均<0.001)；將FibroScan分別與GPR、APRI、NFS、FIB-4的AUC進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Z值分別為1.288、1.057、0.869、0.787，P值均>0.05)。將FibroScan分別與GPR、APRI、NFS、FIB-4聯(lián)合，診斷進展期肝纖維化的AUC均較血清學模型單獨應用時明顯提高(Z值分別為1.977、2.076、2.361、2.206，P值均<0.05)。將FibroScan與GPR、APRI、NFS、FIB-4同時聯(lián)合時，AUC及95%可信區(qū)間為0.896(0.813～0.950)。5種模型聯(lián)合診斷進展期肝纖維化的AUC最大，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合NFS或FIB-4次之(表3，圖1)。

表2 各無創(chuàng)診斷方法與肝纖維化分期的相關(guān)性分析

注：聯(lián)合預測因子，F(xiàn)ibroScan+GPR+APRI+NFS+FIB-4。

圖14種多參數(shù)模型及FibroScan單獨或聯(lián)合診斷肝纖維化的ROC曲線分析

表1 不同肝纖維化程度患者GPR、APRI、NFS、FIB-4及LSM差異比較

表3 4種多參數(shù)模型及FibroScan單獨或聯(lián)合診斷進展期肝纖維化的臨床價值

注：聯(lián)合預測因子，F(xiàn)ibroScan+GPR+APRI+NFS+FIB-4。

3 討論

隨著人民平均壽命及生活水平的不斷提高，與之伴隨的腹型肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥等發(fā)病率亦不斷增高，因此CHB與NAFLD同時存在于相同患者的現(xiàn)象增多[12-13]。HBV感染與NAFLD之間并無明顯相關(guān)性，HBV感染者發(fā)生肝脂肪變主要與脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)[14]。據(jù)報道[15]，CHB合并NAFLD患者發(fā)生肝纖維化的程度以及肝硬化、肝癌的發(fā)生風險明顯高于單一的CHB或NAFLD。因此，及時發(fā)現(xiàn)進展期肝纖維化是提高CHB合并NAFLD所致肝硬化、肝癌患者生存率、改善預后的關(guān)鍵。肝活組織檢查長期以來被認為是診斷NAFLD的金標準，但是由于存在抽樣誤差、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療資源消耗以及缺乏動態(tài)觀察等缺點，難以作為常規(guī)的檢查手段。

近年來，CHB或NAFLD患者無創(chuàng)肝纖維化血清學模型成為研究熱點，如GPR、APRI、NFS、FIB-4等。FibroScan是一種在超聲診斷基礎(chǔ)上建立的肝纖維化檢測方法，具有快速、便捷、非創(chuàng)傷性的特點，且FibroScan評價進展期肝纖維化的效能優(yōu)于無創(chuàng)血清學模型[9,16]。但上述無創(chuàng)方法單獨應用時均存在局限性，可能造成假陽性、假陰性結(jié)果發(fā)生。目前大多數(shù)肝纖維化無創(chuàng)診斷的聯(lián)合研究主要集中于單純的CHB或NAFLD，而無創(chuàng)肝纖維化血清學模型及FibroScan聯(lián)合對CHB合并NAFLD患者診斷效能的研究較少。

本研究以肝活組織檢查結(jié)果為依據(jù)，比較GPR、APRI、NFS、FIB-4和FibroScan單獨及聯(lián)合應用對CHB合并NAFLD患者進展期肝纖維化的診斷效能。結(jié)果顯示，GPR、APRI、NFS、FIB-4及FibroScan單獨應用診斷進展期肝纖維化均有一定價值，但其單獨應用的臨床診斷價值無明顯差異。進一步利用多因素二元logistic回歸構(gòu)建聯(lián)合預測因子，將FibroScan分別與GPR、APRI、NFS、FIB-4聯(lián)合診斷CHB合并NAFLD進展期肝纖維化，結(jié)果顯示聯(lián)合無創(chuàng)方法評估進展期肝纖維化的AUC優(yōu)于血清學模型單獨測定。其中FibroScan聯(lián)合NFS或FIB-4可使血清學模型(NFS或FIB-4)特異度上升的同時，敏感度并無明顯下降；并且亦使FibroScan特異度無明顯下降的同時，敏感度上升，因此提高了進展期肝纖維化的診斷率。而FibroScan聯(lián)合GPR、APRI則分別表現(xiàn)為敏感度或特異度較低，容易造成臨床漏診、誤診的發(fā)生。一般而言，聯(lián)合的指標越多，雖可以增加臨床診斷的特異度，但降低了敏感度，且同時增加了臨床使用的復雜性。盡管GPR+APRI+NFS+FIB-4+FibroScan共同聯(lián)合診斷進展期肝纖維化的AUC達到最高，但由于其臨床使用繁瑣，需獲取指標較多，特異度尚不足等特點，鑒別進展期肝纖維化的最佳組合為FibroScan與NFS或FIB-4兩者聯(lián)合，一定程度上可彌補FibroScan易受腹水、肥胖、嚴重脂肪變性等因素影響以及NFS、FIB-4特異度較低的缺點，使其與肝臟病理檢查價值趨近，減少肝活檢患者數(shù)量，同時對早期ALT水平正?；蜉p微升高的CHB合并NAFLD患者抗病毒治療的時機、藥物療效的評估以及病情動態(tài)監(jiān)測起到一定的指導作用。

綜上所述，F(xiàn)ibroScan、GPR、APRI、NFS及FIB-4診斷進展期肝纖維化均有一定的價值，聯(lián)合應用上述指標可進一步提高診斷進展期肝纖維化的效率。但本文為回顧性研究，樣本量有限，后期需擴大樣本量并進行多中心、前瞻性的研究，進一步驗證FibroScan與NFS或FIB-4聯(lián)合應用診斷進展期肝纖維化的臨床價值。