重癥顱腦外傷氣管切開(kāi)后采取綜合護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

徐振林

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位。重癥顱腦外傷患者因意識(shí)障礙或呼吸中樞功能障礙，引起呼吸抑制、咳嗽反射減弱或喪失，呼吸道分泌物不能自主咳出，同時(shí)口鼻腔分泌物、外傷出血、嘔吐物等極易誤吸到呼吸道，導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部感染等，后者又導(dǎo)致腦缺氧加重，進(jìn)而腦水腫加重，致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，危及患者生命[1]。故臨床上重癥顱腦外傷行氣管切開(kāi)是搶救性治療，有利于改善通氣，但氣管切開(kāi)同時(shí)也增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，采取何種護(hù)理預(yù)防肺部感染成了所有腦外科醫(yī)護(hù)的關(guān)注的重點(diǎn)。我院我科采取綜合護(hù)理干預(yù)有效降低了重癥顱腦外傷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的發(fā)生率，效果顯著，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的50 例重癥顱腦外傷氣管切開(kāi)術(shù)病例 按護(hù)理方式分為兩組。觀察組25 例，采取綜合護(hù)理干預(yù)，其中男17 例，女8 例；年齡27 ～74 歲，平均（50.73±13.55）歲。對(duì)照組25 例，采取常規(guī)護(hù)理，其中男 18 例，女7 例；年齡26 ～75 歲，平均（50.00±12.17）歲。兩組患者在性別、年齡方面等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)的核實(shí)、批準(zhǔn)；本次全部患者、患者親屬都已知情且同意，簽署了“知情同意書(shū)”。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)性護(hù)理：給患者制訂出更具針對(duì)性的服藥方案、飲食方案等，告訴患者、患者親屬疾病有關(guān)的知識(shí)、預(yù)后、護(hù)理與治療對(duì)策等。

觀察組行綜合護(hù)理干預(yù)：

（1）實(shí)施氣道濕化：在開(kāi)展氣管切開(kāi)手術(shù)期間，構(gòu)建人工氣道會(huì)使得患者的呼吸發(fā)生轉(zhuǎn)變，其呼吸道較難對(duì)吸進(jìn)的氣體進(jìn)行過(guò)濾、加溫等，較易使得痰痂堵塞到氣道。為此，護(hù)理人員需要對(duì)患者實(shí)施氣道濕化，讓其呼吸道更為暢通；可以對(duì)患者實(shí)施霧化吸入，提升其氣道中的總濕潤(rùn)度：對(duì)患者施予15mg 的沐舒坦，加至0.9%且5ml 的氯化鈉注射液，以實(shí)施霧化吸入；把霧化面罩放在氣管套管中的外口，單次15min，溫度設(shè)定在32℃～35℃的范圍中。保持病室定時(shí)通風(fēng)，空氣新鮮，溫度在18 ～22℃，濕度在60%～70%，每日空氣消毒主要采用循環(huán)風(fēng)消毒3次。

（2）實(shí)施吸痰：吸痰方面的護(hù)理是保障患者呼吸道更為暢通的核心。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)對(duì)患者自身的身體情況、生命體征等進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)其肺部實(shí)施聽(tīng)診，進(jìn)而評(píng)判是否需要進(jìn)行吸痰。吸痰前，首先對(duì)吸痰管進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)其負(fù)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，再對(duì)患者進(jìn)行高濃度吸氧2 ～3min,吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征特別是血氧飽和度，嚴(yán)格遵守操作流程，無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔。單次吸痰應(yīng)低于15s，每次間隔3 ～5min。對(duì)痰液太多的患者，定時(shí)翻身，加強(qiáng)扣背。

（3）實(shí)施氣管套管方面的護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)氣管套管實(shí)施固定，嚴(yán)格地按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，參照患者的腫脹是否消退，給其根調(diào)節(jié)套管總體的松緊度：帶子與頸部間可放入一手指為宜。每?jī)傻剿闹芨鼡Q一次氣管套管。不定期對(duì)氣囊進(jìn)行放氣及調(diào)整。氣管切開(kāi)處間隔8h 用碘伏消毒一次并更換紗布敷料，如果紗布敷料潮濕或者被分泌物痰液污染，應(yīng)立即更換以保證氣管切開(kāi)處清潔干燥。

（4）實(shí)施口腔方面的護(hù)理：在對(duì)氣管進(jìn)行切開(kāi)后，在患者口腔中的各類(lèi)微生物較易引發(fā)呼吸道感染。為此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者實(shí)施口腔方面的護(hù)理，選取適宜的漱口液對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔，每天三次。

（5）實(shí)施氣管套管拔出前、后方面的護(hù)理：在患者的呼吸處在平穩(wěn)的狀態(tài)下、低氧獲得糾正、呼吸道各類(lèi)分泌物基本得到消退后，可以試著給其進(jìn)行拔管。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者施予氣管套管堵管器，單次24h。如果患者血壓、心率處在平穩(wěn)的狀態(tài)下，血氧飽和度可以維持高于95%，可以給其拔管。在實(shí)施拔管以前，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)氣管切口周?chē)乃衅つw實(shí)施消毒、清潔，在拔管完成后，應(yīng)用無(wú)菌紗布對(duì)其實(shí)施固定，每天進(jìn)行一次換藥，直到切口全部得到愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察護(hù)理前后兩組患者Karnofsky 評(píng)分、Barthel 指數(shù)及肺部感染的總發(fā)生率。Karnofsky 評(píng)分：主要包括了十大等級(jí)，分?jǐn)?shù)在0 分～100 分的范圍中，分?jǐn)?shù)愈高健康狀況也就愈優(yōu)。Barthel指數(shù)：主要包括了進(jìn)食、修飾、控制大便、如廁、平地行走、等共十大方面，分?jǐn)?shù)在0 分～100 分的范圍中，分?jǐn)?shù)低于40 分：生活完全需要他人進(jìn)行照顧，分?jǐn)?shù)在41 分～60 分的范圍中：生活大多需要他人進(jìn)行照顧，分?jǐn)?shù)在61 分～99 分的范圍中：生活較少需要他人進(jìn)行照顧，分?jǐn)?shù)在100 分：生活無(wú)需他人進(jìn)行照顧[3]。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

護(hù)理前兩組Karnofsky 評(píng)分、Barthel 指數(shù)，沒(méi)有顯著性的差異（P ＞0.05）；護(hù)理后觀察組Karnofsky 評(píng)分、Barthel 指數(shù)顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 Karnofsky 評(píng)分、Barthel 指數(shù)（±s,分）

表1 Karnofsky 評(píng)分、Barthel 指數(shù)（±s,分）

組名 n Karnofsky 評(píng)分 Barthel 指數(shù)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 25 67.30±9.92 93.58±1.63 68.40±8.40 92.49±1.72對(duì)照組 25 68.50±8.64 81.49±1.93 70.63±7.93 83.39±1.93

觀察組患者肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺部感染的發(fā)生率對(duì)比分析[n(%)]

3.討論

重癥顱腦外傷常伴有呼吸不暢，行氣管切開(kāi)、建立人工氣道是常見(jiàn)的、有效的救治措施[2]。然而，氣管切開(kāi)也對(duì)患者造成了較大的影響，其干擾了正常的抵抗力、破壞了防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制、抑制了正常的咳嗽反射，易導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。因此，氣管切開(kāi)術(shù)后有效的護(hù)理對(duì)于降低肺部感染的發(fā)生有重要的價(jià)值[3]。我科采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，降低重癥顱腦外傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率。主要包括氣道濕化、吸痰、氣管套管的護(hù)理、口腔護(hù)理、氣管套管拔出前后護(hù)理等。

首先，氣道濕化可使氣道處于近似生理上的濕化狀態(tài)，有效改善呼吸道的異常環(huán)境，滿足呼吸道為抵抗外界病菌所需的濕化環(huán)境[4]。其次，密閉環(huán)境下根據(jù)患者氣道痰液多少，依次對(duì)口鼻腔、氣管中的痰液進(jìn)行吸排，避免了操作中帶入病菌、反復(fù)抽吸等帶來(lái)的并發(fā)癥及患者不適感。再者，氣管套管扮演著進(jìn)入氣管門(mén)戶的角色，定期消毒有利于減少侵襲感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)早期局部水腫，后期局部消腫，套管固定緊導(dǎo)致患者不適，固定松易導(dǎo)致套管脫落，引起不良后果。定期檢查套管氣囊壓力及套管環(huán)頸的松緊度可預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。除此之外，顱腦外傷患者長(zhǎng)期臥床，抵抗力差，同時(shí)臨床治療中常規(guī)使用抗生素，口腔常駐菌群極易失調(diào)，引起真菌感染，予以必要的口腔護(hù)理可避免二重感染的發(fā)生[5]。最后，在確定患者動(dòng)脈血?dú)庹?、存在咳痰反射，呼吸、脈氧等生命體征平穩(wěn)的情況下，依次堵管、拔管，可避免再次插管帶來(lái)的一系列不良后果的發(fā)生。

綜上所述，強(qiáng)化呼吸道管理，保持呼吸道暢通，加強(qiáng)吸痰及濕化霧化是針對(duì)重癥顱腦外傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染產(chǎn)生的原因進(jìn)行的主動(dòng)護(hù)理和綜合干預(yù)。本文結(jié)果顯示，綜合的護(hù)理干預(yù)方法較常規(guī)的護(hù)理方法效果明顯，有利于改善患者預(yù)后。