高齡非瓣膜性房顫患者應(yīng)用利伐沙班抗凝治療的有效性及安全性分析

盧毅 顧宇重 劉建云（通訊作者）

（南通市第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 江蘇 南通 226000）

心房顫動（房顫）是臨床中最常見的心律失常，其患病率和發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加[1]。無論是否采取抗凝治療，亞裔房顫患者較非亞裔更易發(fā)生缺血性卒中，出血風(fēng)險亦較高[2]。華法林對房顫患者的療效已得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，但受食物和藥物相互作用影響、頻繁監(jiān)測凝血功能和起效慢等因素限制。在亞洲華法林引起的出血，尤其顱內(nèi)出血風(fēng)險較高[3]。凝血因子Ⅹa 抑制劑利伐沙班影響因素較少，已廣泛應(yīng)用于非瓣膜性房顫患者的抗凝治療。ROCKET-AF 等研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面療效不劣于華法林，并具良好的安全性[4-5]。對高齡非瓣膜性房顫患者來說抗凝十分重要，但高齡患者通常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、心力衰竭等），出血風(fēng)險也較高。故本文針對高齡非瓣膜性房顫患者長期應(yīng)用利伐沙班的療效及安全性進(jìn)行探討[6]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2019 年7 月就診于南通市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科高齡非瓣膜性房顫患者102例隨機(jī)分為兩組，對照組52例，實(shí)驗(yàn)組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75 歲；②同意并簽署知情同意書；③CHA2DS2VASc 評分≥2；④經(jīng)心電圖、超聲心動圖等檢查確診為非瓣膜性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①利伐沙班或華法林過敏；②有其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺、肝腎及免疫功能障礙者和各種嚴(yán)重感染；③高出血風(fēng)險：如出血性疾病或血小板減少，近1年內(nèi)有消化道或泌尿道出血史，近3個月內(nèi)有外傷、手術(shù)、心肺復(fù)蘇史等；④半年內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重的卒中或者半個月內(nèi)發(fā)生任何卒中。將所有患者隨機(jī)分為華法林組50 例，利伐沙班組52 例。在觀察過程中，失訪3 例，死亡3 例。實(shí)際觀察，華法林組49 例，利伐沙班組47 例。

1.2 方法

華法林組：口服華法林，起始劑量2.5mg/ (次·d)，3 ～5 天后檢測INR，依據(jù)INR 調(diào)整華法林劑量，如INR 達(dá)2.0 ～3.0,則維持原有用藥劑量，每周檢測1 次,如INR 連續(xù)3 次穩(wěn)定于2.0～3.0，則每月檢測一次并根據(jù)INR 值隨時調(diào)整華法林劑量。利伐沙班組：口服利伐沙班，15mg/(次·d)。

1.3 觀察指標(biāo)

①栓塞事件：包括缺血性卒中/TIA 和非神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞，如肺栓塞、下肢靜脈栓塞；②出血事件：包括嚴(yán)重出血：出血性腦卒中，顱外大出血，一般出血：齒齦滲血、皮膚出血點(diǎn)/瘀斑、結(jié)膜出血點(diǎn)、鏡下血尿、痰中帶血、肉眼血尿、咳血/嘔血＜300ml、血便/黑糞、陰道出血；③心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢測；④不良反應(yīng)，包括消化不良、惡心嘔吐、呼吸困難、頭痛、眩暈、失眠和皮疹。隨訪期為12 個月。以栓塞事件、出血事件、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率評價上述藥物的有效性及安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 受試者一般臨床資料

入組患者失訪3 例，3 例因心衰死亡，共完成隨訪96 例，基線資料見表1。

表1 受試者基線資料

2.2 兩組患者栓塞事件發(fā)生率的比較

兩組患者缺血性腦卒中/TIA、肺栓塞和下肢靜脈栓塞比例分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；利伐沙班組總栓塞事件發(fā)生率與華法林組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者栓塞事件發(fā)生率比較例[n（%）]

2.3 兩組患者出血事件發(fā)生率的比較

兩組顱內(nèi)出血、顱外大出血、一般出血比例分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；而利伐沙班組總出血事件發(fā)生率低于華法林組(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者出血事件發(fā)生率比較例[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者總不良反應(yīng)及各項不良反應(yīng)發(fā)生比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表4。

表4 患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較例[n（%）]

3.討論

房顫是最具臨床意義的心律失常之一，仍是世界上卒中、心力衰竭、猝死和心血管疾病的主要原因之一，且隨年齡增長發(fā)病率均顯著增高，高齡是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險因素。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，大于80 歲的人群中房顫發(fā)生率高達(dá)7.5%[7]。提示我國高齡人群同樣是房顫的多發(fā)人群。我國高齡房顫患者抗凝治療的有效性及安全性研究較少。本研究對年齡≥75 歲非瓣膜房顫患者分別給予利伐沙班和華法林抗凝治療，觀察藥物的有效性和安全性。

華法林作為常用的一線抗凝藥，價格低廉，通過競爭性拮抗維生素K，阻斷凝血因子羥基化，達(dá)到抗凝目的。但華法林治療窗窄，藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)指標(biāo)難以預(yù)測，受多種食物、藥物影響，需通過監(jiān)測INR 并調(diào)整藥物劑量，為實(shí)際臨床工作應(yīng)用帶來不便。一定程度上限制了華法林的臨床應(yīng)用。與華法林相比，NOACs 預(yù)防栓塞事件的同時，減少或不增加出血風(fēng)險。在2016 年ESC 房顫管理指南及2018 中國《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》中建議優(yōu)先選擇非維生素K 拮抗劑類口服抗凝藥。

本研究提示高齡房顫患者中，利伐沙班組與華法林組相比，雖系統(tǒng)性栓塞方面兩組無顯著差異，但利伐沙班組總出血事件較華法林組低。該結(jié)論提示在高齡非瓣膜性房顫患者中，應(yīng)用利伐沙班在減少出血風(fēng)險同時，其預(yù)防系統(tǒng)性栓塞方面的療效不劣于華法林，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，高齡患者使用利伐沙班可能更安全且有效。