淺析職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管

李紅霞

摘 要：隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，職工醫(yī)療保險基金管理制度在市場中發(fā)揮更為重要的作用。作為我國社會體系的關(guān)鍵組成部分，職工醫(yī)療保險具備十分關(guān)鍵的社會位置。但受基金特殊性等因素的影響，職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管工作中存在較多問題，本文便據(jù)此進行深入分析，指出了相關(guān)的解決措施，以期為此后職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管工作提供更多借鑒依據(jù)。

關(guān)鍵詞：職工;醫(yī)療保險;基金;財務(wù)監(jiān)管

本文主要研究職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管模式，結(jié)合我國社會醫(yī)療保險基金的實際運行情況，討論基金財務(wù)監(jiān)管存在的缺陷，通過提出相關(guān)的完善措施，促進醫(yī)療保險基金管理工作的順利進行。

一、職工醫(yī)療保險基金運行存在的問題

一方面是無法有效保障職工醫(yī)療保險基金收支的平衡性，當前我國社會經(jīng)濟依然處于轉(zhuǎn)型使其，醫(yī)療費用增長速度不斷增加，社會人口老齡化為基金的穩(wěn)定運行施加了更大壓力，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了赤字問題。在收入方面，城鎮(zhèn)退休職工的數(shù)量不斷增加，實際繳費人員的數(shù)量不斷下降。且在社會經(jīng)濟形勢的影響喜愛，我國小型企業(yè)的參與程度較低，即便部分企業(yè)參保，也并未保障全員性。三是醫(yī)療保險具備多種類型，民生工程的職工醫(yī)療繳費較高，但待遇較低，無法激發(fā)企業(yè)農(nóng)民工參與職工醫(yī)療保險的積極性。支出方面，退休人員的數(shù)量不斷增加，每月統(tǒng)籌基金劃入退休個人賬戶的基金比例不斷增加，且職工醫(yī)療保險增加的大病保險，也增大了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。除此之外，隨著大病保險政策的出臺，極大激發(fā)了職工的醫(yī)療需求，基金統(tǒng)籌的封頂線人數(shù)不斷增加，醫(yī)療費用剛性提高，外轉(zhuǎn)院的費用也明顯增加。另一方面是經(jīng)常發(fā)生騙?，F(xiàn)象，在報銷職工醫(yī)療保險基金時較常出現(xiàn)販賣與騙保問題，部分患者就診時開出的藥品非本人服用，而是被藥販進行收購。

二、職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管對策

（一）強化基金收入的監(jiān)管工作

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化對申報單位參保人員與征繳費用的審查力度，指派專人完成實地考察工作，結(jié)合單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、工資記錄等信息，做好職工人數(shù)以及工資基數(shù)的核查工作，嚴厲打擊瞞報參保人員、少報基數(shù)的行為，確保有效管理基金征繳工作。

（二）強化基金支出的監(jiān)管工作

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立完善的網(wǎng)絡(luò)平臺，引進先進的信息技術(shù)，結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的運行情況建立全面的監(jiān)督體系，保證患者藥物費用、服務(wù)費用以及各項醫(yī)療費用的實時監(jiān)管，確保及時了解醫(yī)?；鸬膭討B(tài)發(fā)展情況，保證患者享受正常的醫(yī)保費用。實際工作中還應(yīng)有效聯(lián)合定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險基金，在職工醫(yī)療保險基金管理期間采用雙向模式。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)根據(jù)高速增長的醫(yī)療需求推行醫(yī)保費用總額控制自己單病種付費結(jié)算方法，確保在源頭上解決過度檢查、降低入院標準以及長期掛床住院的問題，促進醫(yī)?；鹩行蜻M行。

（三）強化預(yù)算管理工作

為了保證基金收支平衡，提高醫(yī)?；鸬墓芾硭?，相關(guān)部門應(yīng)強化醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理力度。在醫(yī)療保險基金財務(wù)管理過程中，基金預(yù)算占據(jù)十分重要的作用，全面的預(yù)算管理可以切實提高各機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理效果。業(yè)務(wù)管理水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金，為了提高資金的使用效益，保證基金收支的平衡性，企業(yè)應(yīng)結(jié)合實際情況編制合理的預(yù)算表，并及時檢查預(yù)算執(zhí)行情況，提出完善的解決措施，為各部門之間形成完善的監(jiān)督制約機制，有機結(jié)合基金收支的事前計劃、事中控制以及事后監(jiān)督。

（四）建立完善的法律監(jiān)督體系

目前我國嚴重缺失醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管法律，立法層次較低且出臺的保險法并未詳細規(guī)定醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管細節(jié)，沒有出臺相關(guān)的配套條例。對此，相關(guān)部門應(yīng)做好《社會保險基金監(jiān)管條例》等相關(guān)法律的完善工作，為醫(yī)療保險基金的籌集、使用等環(huán)節(jié)提供更多的法律借鑒依據(jù)，發(fā)揮保障制度的實際作用。

（五）建立內(nèi)控與信息披露制度

為了保障會計信息的真實性與準確性，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)建立完善可行的內(nèi)控機制，保障醫(yī)?；鸬莫毩⒑怂闩c單獨記賬，確保管理人員客觀了解基金的運行情況。同時，還應(yīng)設(shè)置專人保管銀行票據(jù)，根據(jù)規(guī)定做好領(lǐng)用與填開工作。同時，還應(yīng)建立醫(yī)?；疬\行監(jiān)管信息披露機制，賦予公民申請信息公開的權(quán)利。首先，應(yīng)通過法律機制規(guī)定醫(yī)?；鸬墓_方式、公開流程以及使用范圍等信息，保證公民口頭、書面申請公開，并為醫(yī)療保險基金的重要事項建立全面可行的聽證程序。其次，當前醫(yī)患信息存在不對稱問題，應(yīng)通過法律明確醫(yī)方的告知義務(wù)，包括診療的價格、方案以及副作用等情況。最后，財務(wù)報表應(yīng)嚴格根據(jù)審計規(guī)范進行編制，由第三方審計機構(gòu)完成審查工作，通過立法方法嚴厲懲罰報表的造假行為，并定期向官方網(wǎng)站上傳相關(guān)信息，保障公開性。

三、結(jié)束語

我國職工醫(yī)療保險基金獲得了較快發(fā)展，醫(yī)療保障事業(yè)的覆蓋范圍不斷擴大，基金收入與支出數(shù)額均得到大幅度提升。但基金在發(fā)展期間也不可避免出現(xiàn)更多亟待解決的問題，比如貪污挪用基金費用等現(xiàn)象，嚴重阻礙了職工醫(yī)療保險基金的順利發(fā)展。對此，應(yīng)進一步強化基金財務(wù)的監(jiān)管力度，為職工提供安全穩(wěn)定的生活條件。

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