球囊子宮支架預(yù)防中、重度宮腔粘連術(shù)后再復(fù)發(fā)的臨床研究

司徒桂花 陳建英 林曉桃

宮腔粘連（intrauterineadhesion，IUA）又稱Asherman綜合征，是由于宮腔手術(shù)操作、繼發(fā)感染或者放射等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，引起子宮腔、子宮峽部、宮頸管腔壁粘連而出現(xiàn)的一系列臨床病變。主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕等。宮腔鏡作為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是分離宮腔粘連的首選方法，技術(shù)相當(dāng)成熟，已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。但是，宮腔粘連分離術(shù)后如何防止粘連再次形成一直困擾著臨床醫(yī)生。所以，尋求一種較為理想的防粘連再次形成的方法極為重要。本研究通過對宮腔粘連分離術(shù)后的患者采用放置球囊子宮支架與放置宮內(nèi)節(jié)育器的臨床資料進(jìn)行對比分析，探討球囊子宮支架在預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再復(fù)發(fā)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年9月在陽江市婦幼保健院行首次宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的中、重度患者共87例，排除嚴(yán)重肝腎、乳腺及心臟疾病，性激素六項(xiàng)、抗苗勒氏管激素檢查、B超監(jiān)測排卵、配偶精液檢查正常，且排除妊娠。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，觀察組42例，對照組45例。觀察組平均年齡、分娩次數(shù)、人流或刮宮次數(shù)、病程時(shí)長、IUA評分分別為：（29.5±4.1）歲、（1.7±0.8）次、（3.1±1.2）次、（16.5±7.8）月、（8.3±3.3）分，對照組分別為：（30.9±6.5）歲、（1.5±0.6）次、（2.8±1.8）次、（14.2±6.9）月、（8.1±3.1）分。兩組的臨床資料比較均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均對此次研究知情同意。采用1988年美國生育協(xié)會（American Fertility Society，AFS）提出的IUA評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)粘連累及宮腔范圍、粘連類型及月經(jīng)模式分為輕度（1～4分）、中度（5～8分）、重度（9～12分）。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前查血尿常規(guī)、血型、β-HCG、凝血功能、肝腎生化、傳染病組套、心電圖、乳腺及婦科彩超。入院后予陰道準(zhǔn)備，術(shù)前一天晚上陰道后穹窿放置米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20000668，200 μg/片）400 μg促使宮頸軟化。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉選擇硬膜外麻或者腰硬聯(lián)合麻?；颊呷“螂捉厥?，導(dǎo)尿，碘伏消毒陰道、宮頸。Hegar擴(kuò)宮條逐號擴(kuò)張宮頸至9.5號，膨?qū)m壓力為110～130 mmHg，膨?qū)m液為0.9%生理鹽水，沿著宮腔間隙置入宮腔鏡，在B超監(jiān)護(hù)下或腹腔鏡監(jiān)視下用針狀電極小心銳性分離粘連。盡量在同一切割水平進(jìn)行分離，以減少對子宮內(nèi)膜的損傷。暴露雙側(cè)宮角，盡可能地暴露雙側(cè)輸卵管開口，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。分離粘連后，觀察組置入球囊子宮支架[美國庫克（COOK）醫(yī)療貿(mào)易有限公司，型號：J-BUS-253000，規(guī)格：G17080]，根據(jù)宮腔大小于球囊內(nèi)注入3～5 mL生理鹽水。支架尾端予無菌紗塊包裹放置于陰道后穹窿。對照組手術(shù)后直接放置宮喜節(jié)育器一枚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈用抗菌素預(yù)防感染48小時(shí)，所有患者手術(shù)次日行雌孕激素人工周期治療。人工周期具體用法：戊酸雌二醇片（商品名：補(bǔ)佳樂，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171038，1 mg/片）2 mg，3次／d，共21天；后10天加服地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，荷蘭Abbott Biologicals B.V．公司，批準(zhǔn)文號：H20170221，10 mg/片）10 mg，2次／d。觀察組術(shù)后48～72小時(shí)嚴(yán)格消毒后于宮頸口外1cm處剪掉球囊支架尾部，放出生理鹽水，1周取出支架，放置宮喜節(jié)育器一枚。兩組患者分別于術(shù)后1個月、3個月行二次宮腔鏡檢查，若患者再次出現(xiàn)IUA，則再次進(jìn)行宮腔粘連電切分解術(shù)。宮腔形狀恢復(fù)良好、有生育要求者術(shù)后3個月取出節(jié)育器。

表1 兩組患者術(shù)后出血量 （ x- ±s）

表2 兩組患者術(shù)后7天感染率

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)陰道出血量、7天陰道分泌物感染率，術(shù)后1個月及3個月評估月經(jīng)恢復(fù)情況及宮腔形態(tài)，再次進(jìn)行IUA評分。陰道分泌物檢查白細(xì)胞≥+++或者膿球+、念珠菌+、BV+均視為感染。宮腔粘連療效評判標(biāo)準(zhǔn)參考以下：（1）治愈：IUA評分0分，月經(jīng)周期及月經(jīng)量恢復(fù)正常，周期性下腹痛消失，宮腔形態(tài)正常，無粘連，兩側(cè)宮角清晰可見；（2）改善：IUA評分較手術(shù)前降低，有相對規(guī)則的月經(jīng)周期，經(jīng)量改善，周期性下腹痛緩解，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，有少部分粘連，宮角一側(cè)或雙側(cè)不可見；（3）無效：IUA評分同手術(shù)前，術(shù)后相關(guān)癥狀、檢查無改善。如果術(shù)后1個月療效已達(dá)治愈，則不再安排術(shù)后3個月宮腔鏡檢查，視同正常。有效率=治愈率+改善率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

87例患者均手術(shù)成功，順利進(jìn)行宮腔粘連電切分離術(shù)，無子宮穿孔及水中毒發(fā)生。觀察組術(shù)后48小時(shí)陰道出血量明顯少于對照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在術(shù)后7天感染率P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染患者均為陰道分泌物檢查異常，予陰道塞藥后一周復(fù)查轉(zhuǎn)正常，無發(fā)熱、腹痛等癥狀發(fā)生。兩組患者術(shù)后情況及恢復(fù)情況分別見表1、表2及表3。

3 討論

IUA被報(bào)道和研究已經(jīng)有100多年，最初由Heinrich Fristch在1894年首次提出，Joseph Asherman于1948年對該疾病進(jìn)行了系統(tǒng)的描述，使這一疾病得到了廣泛的關(guān)注，因此又命名為Asherman's綜合征。IUA是導(dǎo)致女性患者周期性下腹痛、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因之一，由于人工流產(chǎn)、刮宮手術(shù)不斷增加及生殖道炎癥的影響，IUA的患病率有上升的趨勢?；袅鳟a(chǎn)刮宮術(shù)與普通人工流產(chǎn)相比較，前者更容易發(fā)生宮腔粘連，究其原因，可能是稽留流產(chǎn)胚胎死亡時(shí)間長，與子宮壁粘連緊密，增加刮宮手術(shù)困難，刮宮時(shí)間及力度相應(yīng)增加；另外稽留流產(chǎn)容易并發(fā)感染，子宮內(nèi)膜受損，增加IUA發(fā)生。宮腔粘連程度與既往宮腔操作次數(shù)相關(guān)，次數(shù)越多越易形成重度粘連[2]。IUA這一疾病并不會危及患者的生命安全，且手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以只有當(dāng)引起患者周期性下腹痛或者患者有生育要求時(shí)才給予治療。治療的目的是盡可能恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，恢復(fù)正常月經(jīng)，解決生育問題。

TCRA術(shù)后再次粘連的發(fā)生率比較高，文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)37.3%～43.36%。因此，預(yù)防術(shù)后再粘連形成成為IUA治療成功與否的關(guān)鍵。本研究觀察組TCRA術(shù)后放置球囊子宮支架，對照組術(shù)后放置節(jié)育器。觀察組術(shù)后48小時(shí)出血量（85.6±10.4）mL，對照組出血量（160.4±22.7）mL，觀察組明顯少于對照組。觀察組有效率及治愈率分別為95.2%（40/42）、59.5%（25/42），均高于對照組的75.6%（34/45）及35.6%（16/45）。分析其原因，主要有以下兩點(diǎn)：（1）節(jié)育器的面積有限，不能很好地分隔子宮前后壁，起不到理想的屏障作用，容易再次發(fā)生宮腔粘連。（2）球囊子宮支架為硅膠制品，材料柔軟，對子宮內(nèi)膜的刺激性較小，其倒三角形的形狀設(shè)計(jì)更適合宮腔的形態(tài)，充盈時(shí)不僅可以起到壓迫止血及屏障作用，還能支撐起最易發(fā)生周圍型粘連的宮腔邊緣，便于子宮內(nèi)膜沿球囊表面生長。同時(shí)支架的下方有一條導(dǎo)管從宮頸口延伸出來，可以有效地預(yù)防宮腔下段及宮頸管的粘連。因此，TCRA術(shù)后放置球囊子宮支架，可發(fā)揮機(jī)械屏障和支撐的雙重作用，最大程度達(dá)到有效止血和促進(jìn)內(nèi)膜生長的目的。劉明星等[5]比較了TCRA術(shù)后分別放置節(jié)育器1個月、放置充水球囊5天及先放置充水球囊5天后再放置節(jié)育器1個月預(yù)防IUA再復(fù)發(fā)的效果，發(fā)現(xiàn)對輕度IUA者，3種方法的預(yù)后無明顯差異。對重度IUA者，球囊加節(jié)育器組療效最好，其次依次為球囊組和節(jié)育器組。周新枚等[6]選取宮腔粘連患者60例為研究對象，觀察組TCRA術(shù)后放置球囊子宮支架及人工周期治療，對照組術(shù)后放置節(jié)育器及給予人工周期，結(jié)果觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%；觀察組術(shù)后出血量為（120.40±5.50）mL，低于對照組的（203.39±11.66）mL；觀察組再粘連發(fā)生率為3.33%，低于對照組的23.33%，與本研究結(jié)果相近。

球囊子宮支架作為一種隔離屏障材料置于宮腔以期達(dá)到防止再次粘連的作用，但畢竟是一種異物，有可能增加感染，而且從宮頸延伸出來的球囊尾部使陰道內(nèi)細(xì)菌容易發(fā)生上行性感染。本研究觀察組子宮支架放置時(shí)間7天，7天后取出換節(jié)育器。術(shù)后7天復(fù)查白帶常規(guī)，觀察組感染率7.14%，對照組感染率6.67%。兩者對比無明顯差異，證實(shí)放置球囊子宮支架并不增加術(shù)后感染率。朱蕾蕾等[7]對134例中、重度IUA患者進(jìn)行研究，行宮腔鏡下TCRA，術(shù)后宮腔放置COOK球囊子宮支架2～3個月，僅有1例發(fā)生術(shù)后急性盆腔炎，感染率0.75%。臺灣LinYH等[8]對60例IUA的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示30例術(shù)后在宮腔內(nèi)放置COOK球囊子宮支架30天，其宮腔內(nèi)細(xì)菌感染率與不放置子宮支架組相比無顯著性差異。

兩組患者術(shù)后均予雌孕激素人工周期治療。使用戊酸雌二醇的劑量為6mg/d，整體有效率為85.1%（74/87），沒有一例因?yàn)椴荒苣褪芏K止用藥，證明6mg的用量是有效且相對安全的。此外，本研究術(shù)后還使用了阿司匹林。低劑量的阿司匹林能夠抑制血小板活性、防止微血栓形成、改善子宮內(nèi)膜的血流灌注，提高妊娠率[9]。

TCRA術(shù)后1個月為瘢痕修復(fù)前期，此期間容易出現(xiàn)炎性滲出、肉芽增生及膜狀粘連，如果子宮內(nèi)膜尚未修復(fù)則可能發(fā)生再次粘連。本研究宮腔鏡二次探查發(fā)現(xiàn)52.9%（46/87）的患者有不同程度的粘連再形成。因此，TCRA術(shù)后官腔鏡二次探查是非常有必要的，倘若發(fā)現(xiàn)粘連再形成可于鏡下再次行粘連分解術(shù)。

目前，臨床上預(yù)防TCRA術(shù)后復(fù)發(fā)的方法很多，除了放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊子宮支架、雌孕激素周期治療等，亦有學(xué)者采用分次填塞小片狀醫(yī)用防粘連膜綜合治療IUA，取得較好效果[10]。國外有學(xué)者報(bào)道[11-12]，利用口腔黏膜細(xì)胞預(yù)防大鼠宮腔粘連及子宮內(nèi)膜干細(xì)胞用于宮腔粘連的治療，給難治性宮腔粘連患者帶來了新的希望。本研究由于研究時(shí)間短，未能觀察到受試者妊娠及妊娠結(jié)局，是其不足之處。

綜上所述，宮腔粘連電切分離術(shù)后應(yīng)用球囊子宮支架輔助治療，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效提高治療效果、減少出血量，預(yù)防術(shù)后再次宮腔粘連形成安全有效。