惡性腫瘤患者耐碳青霉烯腸桿菌感染危險因素及耐藥性分析

尹海慶，姚寶國，陳萬貞，蘇 莉

(1.河南宏力醫(yī)院 a.腫瘤內科; b.檢驗科，河南 新鄉(xiāng) 453400； 2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 a.甲乳外科;b.腫瘤內科，寧夏 銀川 750021)

隨著我國城市化、工業(yè)化、老齡化進程的加快，惡性腫瘤已經(jīng)成為危害我國居民生命和健康的最重要慢性病之一[1]，中國惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)居全球第一[2]，惡性腫瘤的防治成為我國的主要任務。很多腫瘤患者在治療過程(如放療、化療、靶向等)中會出現(xiàn)機體抵抗力的下降，尤其是出現(xiàn)粒細胞缺乏時，成為院內感染的重要人群[3]，而感染會嚴重威脅惡性腫瘤患者的健康，影響抗腫瘤治療，甚至危及生命，而耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)感染成為院內感染最為棘手的問題之一[4]，本研究通過對惡性腫瘤患者CRE感染的危險因素及耐藥性進行回顧性分析，以期為臨床的院感防控和經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析兩家醫(yī)院2014年1月至2018年12月期間住院的出現(xiàn)腸桿菌感染惡性腫瘤患者247例，其中CRE感染的惡性腫瘤患者82例(CRE組)，碳青霉烯敏感腸桿菌感染惡性腫瘤患者165例(對照組)，納入標準：年齡≥18歲，痰培養(yǎng)經(jīng)涂片確認合格，然后進行培養(yǎng)，分離出細菌為腸桿菌，為惡性腫瘤患者，診斷感染依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》。排除標準：年齡<18歲，考慮為定植菌或污染菌的患者，非惡性腫瘤患者。

1.2菌株鑒定與耐藥性 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌分離培養(yǎng)[5]，使用美國BD公司的Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)對所有菌株進行鑒定，藥敏試驗采用MIC法，結果判定采用美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準執(zhí)行[6]。碳青霉烯類診斷標準：對美羅培南或亞胺培南MIC≥4 μg/L為耐藥[7]。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3觀察指標 收集年齡、化療、留置導尿、氣管切開、使用呼吸機、深靜脈置管、引流管、使用激素、低蛋白血癥、貧血、是否合并糖尿病、高血壓及其他細菌感染，既往是否使用碳青霉烯類抗生素等資料。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗進行分析，采用Logistic回歸分析進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組細菌及感染部位分布情況比較 兩組在細菌分布及標本分布方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組細菌分布及標本分布情況比較[例(%)]

2.2CRE組細菌耐藥性分析 CRE患者以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，分別占50%、35.4%；肺炎克雷伯菌感染患者對頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、阿莫西林/克拉維酸有較高的耐藥性(均>90%)，而對替加環(huán)素有較高的敏感性，為92.7%；大腸埃希菌感染患者對頭孢吡肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸有較高的耐藥率(均>90%)，而對替加環(huán)素敏感性為100%，阿米卡星也有較好敏感性(72.4%)；其他細菌感染者對頭孢吡肟、阿莫西林/克拉維酸耐藥率高(均>90%)，對替加環(huán)素敏感性為100%。見表2。

2.3兩組觀察指標比較 與對照組比較，CRE組年齡≥60歲、進行化療、合并糖尿病、既往使用碳青霉烯類抗生素的比例更高。見表3。

2.4惡性腫瘤患者感染CRE危險因素分析 以是否感染CRE為應變量，以年齡、化療、合并糖尿病、既往使用碳青霉烯類抗生素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)既往使用碳青霉烯類抗生素患者是感染CRE的獨立危險因素。見表4。

表2 CRE感染患者耐藥性分析

表3 兩組觀察指標比較(例)

表4 惡性腫瘤患者CRE感染危險因素

3 討 論

惡性腫瘤患者機體免疫力低下，加之靜脈置管、化療藥物導致骨髓抑制、抗生素的應用，極易并發(fā)多重耐藥菌感染[8]，造成化療延期、住院時間延長、花費增多，嚴重者危及生命，而耐碳青霉烯類腸桿菌感染成為臨床最為棘手的問題之一，據(jù)陳亮等[9]報告惡性腫瘤患者耐碳青霉烯類腸桿菌感染患者30天內死亡率為78.6%，所以積極查找危險因素并做針對性防控和經(jīng)驗性治療對于改善預后有極其重要的意義。

李彩華等[10]報告CRE頭孢吡肟耐藥率86.6%，頭孢他啶耐藥率86.5%，頭孢曲松耐藥率100%，美羅培南耐藥率88.5%，阿米卡星耐藥率19.2%，替加環(huán)素耐藥率為7.7%，提示CRE患者耐藥率高，本研究亦顯示CRE患者耐藥率高，與上述研究結果相近，且本研究對不同細菌的耐藥率進行了分類分析。

金建文等[11]對重癥醫(yī)學科CRE感染患者進行研究，結果顯示年齡≥60歲的患者檢出明顯增高，且合并糖尿病、肺部疾病、惡性腫瘤的患者檢出率顯著增高。本研究與上述結構一致，考慮糖尿病患者免疫功能受損，加之血糖控制不佳，從而增加感染機會，而化療患者極易出現(xiàn)骨髓抑制，白細胞降低導致機體防御功能的下降，成為細菌感染的重要因素。

馮賀強等[12]研究顯示使用碳青霉烯類藥物是老年患者感染CRE的獨立影響因素，本研究亦支持上述結果，考慮既往使用碳青霉烯類抗生素導致了耐藥的發(fā)生，亦有研究顯示隨著碳青霉烯類的廣泛應用以及存在一些不規(guī)范使用乃至濫用的情況，革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率不斷上升。目前研究顯示細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要包括：①β-內酰胺酶(碳青霉烯酶)的產生，②藥物作用靶位發(fā)生了改變，包括DNA螺旋酶結構的變化以及青霉素結合蛋白的變異等，③細菌主動外排泵系統(tǒng)的高表達以及外膜蛋白通透性降低致使有效藥物濃度降低[13]。

綜上所述，惡性腫瘤CRE患者耐藥率高，對替加環(huán)素敏感性好，年齡≥60歲、進行化療、合并糖尿病、既往使用碳青霉烯類抗生素是CRE感染的危險因素，既往使用碳青霉烯類抗生素的患者是惡性腫瘤患者CRE感染的獨立危險因素，院感部門應有針對性的加強防控。但本研究為回顧性研究，存在局限性，需要大樣本隨機對照研究進一步證實。