體力活動對增生性糖尿病視網膜病變患者玻璃體積血的安全性分析

黃明可，孟凡毅

(開封市中心醫(yī)院 眼科， 河南 開封 471400)

規(guī)律運動可延緩或阻止2型糖尿病進展[1]對改善血糖控制，降低心血管危險因素，降低體重，改善患者生活質量等方面作用突出[2]。作為2型糖尿病的重要微血管病變，視網膜疾病(DR)是20～64歲工作年齡人群視力損害的主要原因，雖然更高水平的運動可導致更低水平的糖尿病微血管發(fā)病率[3-4]，運動的強度與DR的嚴重程度呈反比[5]。但是在增生性糖尿病視網膜病變(PDR)患者中，目前多數(shù)觀點認為[6-7]：高強度運動、抗阻運動是嚴重非增殖性DR及不穩(wěn)定性PDR發(fā)生玻璃體積血、視網膜脫離的危險因素；存在PDR的患者禁忌運動。目前尚缺乏有關體力活動對PDR患者在玻璃體積血發(fā)生中的作用方面的報道。

國際體力活動量表(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)[8]是針對中青年患者健康與運動相關研究的常用方法，其共分為：工作時間相關體力運動，交通相關體力運動，家務相關體力活動、鍛煉及休閑相關體力運動、靜坐時間五部分。本研究希望采用國際體力活動量表(IPAQ)對PDR患者進行問卷調查，對比發(fā)生玻璃體積血與無明顯玻璃體積血的PDR患者不同體力活動形式及強度的差異，探討體力活動對無明顯纖維組織增生 PDR患者的安全性及潛在價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年6月至2018年6月首次在開封市中心醫(yī)院開封眼病醫(yī)院就診的所有DR患者均進行進行完整的眼科檢查及全身檢查，將經熒光血管造影(FFA)、眼底照相、眼部超聲、必要時玻璃體切除手術明確診斷為PDR的患者67例，其中31例無明顯玻璃體積血PDR患者為對照組，36例合并玻璃體積血患者為研究組。

1.2方法 記錄性別、年齡、病程、最佳矯正視力(BCVA)，空腹測量身高和體重，計算體質指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)，采用住院期間測量血壓平均值為患者收縮壓及舒張壓(mmHg)，實驗室檢查:空腹(FPG)及餐后血糖(PPG)測定為葡萄糖氧化酶法: 糖化血紅蛋白(HbA1c)測定為微柱法；膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測定采用全自動生化分析儀檢測；復方托吡卡胺滴點眼液充分散瞳后行眼底彩色照相必要時行FFA造影、眼部超聲檢查。

納入單眼或雙眼經常規(guī)眼底檢查、FFA檢查明確診斷為PDR，對早期玻璃體積血(<1月)患者待積血吸收玻璃體混濁減輕后行FFA檢查或行玻璃體切除后明確診斷為PDR。排除標準：①既往有內眼手術史；②既往有視網膜激光光凝史；③既往有抗VEGF治療史；④明確有纖維血管組織增生牽拉視網膜者；⑤合并視網膜靜脈阻塞或其他眼底病者；⑥最佳矯正視力(研究組為玻璃體積血切除術后第3天最佳矯正視力)小于0.3；⑦嚴重精神功能障礙及認知功能下降無法完成問卷調查者或問卷調查不配合者；⑧合并嚴重心腦血管等全身病變者；⑨合并活動受限者。

1.3體力活動評估 將IPAQ翻譯成中文形式，問卷調查均為同一熟練掌握IPAQ醫(yī)師面對面，充分與患者溝通、解釋，使患者對不同運動形式及活動持續(xù)時間、強度等充分理解并簽署知情同意書后完成，并玻璃體積血發(fā)生前患者的不同運動形式及活動持續(xù)時間、強度進行統(tǒng)計。根據(jù)各部分體力活動的強度、持續(xù)時間、頻率預估代謝當量(MET)并計算能量消耗[1 MET≈4.184 kJ/(kg·h)][9]。

2 結 果

2.1出血誘因 本研究67例，其中31例無明顯出血PDR患者納入對照組，36例合并玻璃體積血患者納入研究組。對36例玻璃體積血患者出血誘因調查未見體力活動直接誘發(fā)玻璃體出血病例，僅1例在玻璃體積血發(fā)生后步行導致出血加重。出血誘因包括勞累、飲酒、發(fā)熱、情緒波動等，明確具有誘因誘發(fā)玻璃體積血的病例占30.6%，其余69.4%患者無明顯誘因發(fā)生玻璃體出血。見表1。

表1 PDR患者玻璃體積血誘因及比例

2.2基線特征 研究組糖尿病病程為(11.4±4.9)年，對照組糖尿病病程為(10.7±7.2)年，兩者差異無統(tǒng)計學意義；玻璃體積血切除術后兩組間最佳矯正視力無統(tǒng)計學意義；研究組年齡，睡眠時間分別為(53.9±9.4)歲，(52.5±15.2)h/周小于對照組的(60.02±8.4)歲，(60.3±12.1) h/周(P<0.05)；研究組的BMI、甘油三酯、收縮壓明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3體力活動 研究組大量患者部分體力活動缺失,僅3例(8.3%)患者參加重體力活動，顯著低于對照組的25例(80.6%)；66.7%玻璃體積血患者缺失出行及家務相關體力活動，58.3%研究組缺失工作、休閑及運動相關體力活動，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中3例患者全天幾乎無任何形式活動，無法統(tǒng)計出各項活動時間。研究組中、重度體力活動、總體力活動、能量消耗、休閑及運動相關體力活動時間及人數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組基線資料比較

注：*，積血吸收玻璃體混濁減輕后或玻璃體積血切除術后第3天最佳矯正視力

表3 兩組運動時間及能量消耗

3 討 論

研究顯示體力活動不足可加重胰島素抵抗、高血脂，高血壓病情并損傷微血管功能，特別是在糖尿病患者人群，體力活動不足還可改變體內細胞因子水平，從而損傷血管內皮，加重糖尿病微血管病變[3-4，10-11]。更高的活動水平與更低的微血管病變顯著相關[3]，體力活動不足程度與DR的嚴重程度關系密切[5]。體力活動對控制糖尿病，延緩DR發(fā)生及進展有益，但是目前相關研究主要集中于單純糖尿病及非增殖期DR患者人群，對PDR患者研究較少，本研究主要對無明顯纖維組織增生PDR患者進行體力活動的安全性研究，是對既往研究的補充。結果顯示體力活動對PDR患者玻璃體積血的發(fā)生無明顯誘發(fā)作用，且研究組患者總體力活動時間、能量消耗、休閑、運動及出行相關體力活動時間及人數(shù)比例均顯著低于對照組。特別是中、重體力活動時間及能量消耗明顯減少，參加中、重體力活動人數(shù)比例嚴重下降，提示體力活動對無明顯纖維組織增生PDR患者可能是安全的，即使參加中、重度體力活動仍不增加玻璃體積血發(fā)生風險，且低體力活動時間可能是PDR患者發(fā)生玻璃體積血的危險因素。這與Wadén等[11]的研究結基本一致，該研究認為低鍛煉運動頻率及低運動強度時間是PDR高度獨立危險因素。

靜坐狀態(tài)包括靜坐、看電視、臥床等，患者處于安靜狀態(tài)能量消耗水平，長時間處于靜坐狀態(tài)可導致胰島素抵抗加重、微血管損傷，全因病死率增加[10，12-13]。 靜坐狀態(tài)與代謝綜合征顯著相關，即使排除運動等因素仍有意義[14]。隨著胰島素抵抗、微血管損傷，代謝紊亂加重勢必增加包括DR在內的糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展，靜坐時間延長與威脅視功能的DR發(fā)生顯著相關[3]。本研究結果顯示無明顯纖維組織增生的PDR患者中患者靜坐時間均較長，且玻璃體積血患者較對照組患者靜坐時間明顯延長，靜坐可損傷微血管，隨著靜坐時間延長患者微血管可能更加脆弱，導致出血風險增加。

睡眠障礙對糖尿病的進展有加重作用，其作用強度比得上傳統(tǒng)糖尿病進展風險[15]。睡眠不足可加重炎癥細胞及炎癥介質生成，加速動脈粥樣硬化[16]，這可能是睡眠障礙導致糖尿病進展的原因之一。睡眠時間與中度DR呈“u”形相關，失眠、睡眠質量下降均與威脅視力的DR正相關。本研究顯示無明顯纖維組織增生的PDR患者中玻璃體積血患者較對照組患者睡眠時間顯著縮短，睡眠時間及睡眠質量在DR進展中的作用值得進一步研究。

體力活動不足、靜坐時間延長、睡眠時間縮短對DR的影響已有較多陽性研究結果，其可通過胰島素抵抗加重、微血管損傷、體重增加、內環(huán)境紊亂、血脂異常、血糖、血壓波動等方式加重PDR進展，而不良生活習慣(勞累、飲酒、發(fā)熱、情緒波動)等可導致血壓、血糖、內環(huán)境短期劇烈波動，從而誘發(fā)玻璃體積血。本研究結果顯示玻璃體積血患者BMI、血脂、血壓均高于對照組，其結果可能是用藥不足及不良生活方式(包括體力活動不足、靜坐時間延長、睡眠時間縮短)共同作用的結果。故在合理用藥的同時對PDR 患者進行積極的生活方式教育，適度增加體力活動，減少靜坐，改善睡眠時間及質量可能是安全有益的。

盡管目前大部分研究結果均顯示運動對減緩糖尿病視網膜病變發(fā)生、發(fā)展有益，但是仍有部分研究結果顯示：運動對DR的作用具有性別差異[17]，運動對DR無顯著相關性[18]，甚至運動對PDR患者具有低度風險[19-21]。故在對PDR患者開具運動處方及相關教育時應謹慎，在無大量纖維組織增生及視網膜脫離的PDR人群，進一步加強輕中度體力活動，適度增加中、重度體力活動，減少靜坐時間可能更加合理，應避免出現(xiàn)體力活動不足影響糖尿病及其并法癥的控制以及不合理運動導致的糖尿病及其并發(fā)癥加重。其次，目前相關研究多采用問卷調查方式，但是不同年齡及教育背景均可導致不同個體對體力活動量的理解不同，從而導致誤差出現(xiàn)。本研究盡量降低該誤差，但是鑒于本研究樣本量較小，其結果僅是對體力活動與PDR玻璃體積血影響的初步探討，后續(xù)需擴大樣本量，同時采用可穿戴設備較為客觀的測量儀器進一步研究。