動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血分析

吝 娜, 曹 磊

(1.石家莊心腦血管病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 放射科，河北 石家莊 050000)

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類。非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85%左右。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)再出血率約為5%～11%[1]，其中24小時內(nèi)超早期再出血率可達14%～17%[2]。再出血病死率高達70%[3]，所以，動脈瘤再出血是 aSAH 患者院內(nèi)死亡的主要原因[4]，認識再出血的危險因素，從而早期干預可有效預防再出血。目前有研究顯示與再出血相關的風險因素包括：大動脈瘤，神經(jīng)功能惡化(Hunt-HessⅢ級和Ⅳ級)[5]，改良Fisher等級[6]，高血壓[7]，腦室內(nèi)出血[8]等。本文通過回顧性分析aSAH患者的臨床特點，從而評估這些危險因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2016年9月至2019年9月3年中河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院186例aSAH患者資料, 其中12例(6.5%)并發(fā)再出血?；颊呔先珖刖W(wǎng)膜下腔出血診斷標準[9], 患者初次出血后1個月內(nèi)發(fā)生臨床癥狀改變(頭痛、抽搐、瞳孔及呼吸等變化)或神經(jīng)功能惡化時復查頭顱CT，如果頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血增加、腦出血、腦室內(nèi)積血則考慮存在再次出血。

1.2觀察指標 記錄患者臨床資料，包括年齡，性別；入院時癥狀，血壓，空腹血糖；依據(jù)患者臨床狀態(tài)及影像學表現(xiàn)，進行格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(WFNS)分級[10]， Hunt-Hess分級, 改良Fisher分級；根據(jù)CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)結(jié)果記錄患者影像學指標，包括動脈瘤位置、大小、形態(tài)；同時記錄患者干預方式、并發(fā)癥及預后等。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 再出血12例，女7例(58%)，男5例(42%)，平均年齡60.8歲；在急性發(fā)作后表現(xiàn)為頭痛10例(83%)，意識障礙8例(67%)；再出血導致癲癇發(fā)作3例(25%)；入院時WFNS分級Ⅰ級3例(25%)，Ⅱ級2例(17%)，Ⅳ級5例(42%)，Ⅴ級2例(17%)；Hunt-Hess評分Ⅰ級1例(8%)，Ⅱ級3例(25%)，Ⅲ級3例(25%)，Ⅳ級5例(42%)；在最初的CT檢查結(jié)果中，改良Fisher分級Ⅱ級2例(17%)，Ⅲ級3例(25%)，Ⅳ級7例(58%)。再出血患者入院時平均動脈壓為(119±11) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再出血時顯著增加至(124±15) mmHg。見表1、2。

表1 人口統(tǒng)計學、臨床和放射學表現(xiàn)

表2 血壓變化(mmHg)

注：SBP：收縮壓，DBP舒張壓，MAP：平均動脈壓

2.2動脈瘤特點及治療 再出血患者責任動脈瘤位于大腦前動脈(ACA)及前交通動脈(AComA)4例(33%)，大腦中動脈(MCA)2例(17%)，頸內(nèi)動脈(ICA)3例(25%)，椎基底動脈及后循環(huán)3例(25%)；多發(fā)動脈瘤5例(42%)，其中1例表現(xiàn)為串珠樣；所有患者均進行動脈瘤處理，行動脈瘤夾閉術1例(8%)，動脈瘤栓塞術2例(17%)，動脈瘤栓塞術及支架植入術9例(75%)。見表3。

表3 動脈瘤特點及治療

注：*代表責任動脈瘤

2.3再出血時間及嚴重程度 12例患者中，SAH后的最初24小時內(nèi)發(fā)生再出血7例(58%)，48小時內(nèi)1例(8%)，1周內(nèi)2例(17%)，9天后2例(17%)；發(fā)生1次再出血11例(92%)，2次再出血1例(8%)；SAH后并發(fā)急性腦積水9例(75%)，其中行腦室外引流6例(50%)，減壓顱骨切除術1例(8%)；再出血患者中合并細菌感染并行抗炎治療7例(58%)；最終死亡5例(42%)。見表4。

表4 再出血時間及嚴重程度

3 討 論

aSAH是一種常見且致死率極高的疾病，其院內(nèi)再出血的發(fā)生率約為2%～22%[7, 11-12]，本研究186例aSAH患者中有12例患者并發(fā)再出血，發(fā)生率為6.5%，這與既往研究基本一致。aSAH再出血通常發(fā)生在最初的幾個小時內(nèi)[8, 13]，本研究再出血主要集中在24小時內(nèi)，早期容易再出血可能是由于覆蓋動脈瘤破裂點的纖維蛋白網(wǎng)在凝血早期非常脆弱，不能承受動脈瘤內(nèi)外壓的微小差異[14]。臨床上，aSAH致死率較高，再出血使致死率進一步增加，且隨著再出血次數(shù)增加病死率將成倍上升[15]。既往關于aSAH再出血的報道很多，包括危險因素、治療及預后等，但仍存在一些爭議，目前尚未達成共識。本研究結(jié)合相關文獻對本文12例再出血患者臨床資料進行歸納總結(jié)，為臨床預防及治療再出血提供依據(jù)。

本研究中女性比例略高，但差別較小。目前關于性別是否為再出血的危險因素尚有爭議，有研究顯示女性易發(fā)生再出血[16]，也有研究認為男性是再出血的危險因素[7]，還有文獻報道性別與再出血無關[2]。這種差異可能與種族、生活方式以及激素水平有關，但無論性別如何，在確診aSAH后均應積極治療，預防再出血。

本研究12例患者再出血時平均動脈壓較入院時顯著增加。高血壓是aSAH再出血的危險因素，且是一種潛在可糾正的因素，目前已基本得到廣泛認可，其引起再出血的原因主要是因為在SAH早期破裂口由纖維蛋白網(wǎng)覆蓋，但非常脆弱，所以動脈血壓的波動可能會使經(jīng)壁壓力超過止血凝塊的順應性，從而導致再出血[13]。據(jù)報道，血壓管理可減少早期再出血，但嚴格控制血壓似乎并不能消除早期再出血，所以對于高血壓患者，應將收縮壓控制在160 mmHg以內(nèi)，平均動脈壓控制在90 mmHg以上來確保足夠的腦灌注壓，防止再出血[17]。本研究入院時空腹血糖偏高，據(jù)報道，高血糖患者aSAH再出血率較高，其原因可能與激活交感神經(jīng)系統(tǒng)有關[18]，所以對于高血糖患者應積極控制血糖。

普遍認為動脈瘤特點與再出血有關，本研究中動脈瘤直徑≥6 mm者占半數(shù)以上，動脈瘤直徑較大者更易發(fā)生再出血，可能是因為大動脈瘤血管壁比較脆弱。Boogaarts等[4]在一項關于SAH患者的meta分析顯示，再出血動脈瘤體積是未再出血動脈瘤體積的1.3倍，較大的動脈瘤再出血風險更高，小動脈瘤(<10 mm)再出血率為14%，大動脈瘤(≥10 mm)再出血率為23.6%，動脈瘤直徑> 6 mm約占65%。動脈瘤數(shù)量和位置被視為再出血的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)42%的患者存在多發(fā)動脈瘤，有報道稱多發(fā)動脈瘤可能與遺傳有關，其血管壁更脆弱，且出血來源更多，更容易在動脈瘤破裂后再出血[19]；對于不同位置動脈瘤再破裂的風險存在很大差異，由于不同位置顱內(nèi)動脈瘤血流動力學不同，所以血管分叉處的動脈瘤因受到剪切應力較大，更容易再破裂出血，但是目前關于再出血性動脈瘤位置的相關報道結(jié)論尚有爭議。有報道稱大腦前動脈瘤破裂與再出血風險的增加有關[20]。然而Cong等[21]認為后循環(huán)動脈瘤的再出血率(34%)顯著高于非后循環(huán)動脈瘤(11.4%)。當然也有研究稱動脈瘤的位置與再出血率無關[13]。本研究大腦前動脈及前交通動脈瘤所占比例較高，其原因可能是由于大腦前動脈瘤的發(fā)生率、大小、復雜性及其血流動力學等綜合因素導致。

Hunt-Hess分級可以較好地評估患者神經(jīng)功能損害程度，其分級越高，表明患者神經(jīng)功能缺失越嚴重，臨床上—般采用Hunt-Hess分級對aSAH 的臨床狀態(tài)進行評估，以選擇手術時機和判斷預后。本研究中，入院時較高Hunt-Hess分級(Ⅲ級和Ⅳ級)的患者所占比例較大，從一定程度上表明高Hunt-Hess分級更易再出血，這與既往一些研究一致[4, 11, 22]。但Hunt-Hess分級較高的患者總體臨床狀態(tài)較差，從而難以判斷再出血，針對這類患者應動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)變化情況，準確了解患者是否再出血，并積極干預。本研究中多數(shù)患者出現(xiàn)了意識狀態(tài)改變，這與Naidech等[23]報道相一致。但筆者認為意識改變可能表明患者臨床癥狀較重，即Hunt-Hess分級較高，從而導致更易出現(xiàn)再出血。

改良Fisher分級是反映蛛網(wǎng)膜下腔出血量的指標，出血量越多則改良Fisher分級越高，患者病情程度越重。多項研究結(jié)果均表明，較高的改良Fisher 分級是再出血的獨立危險因素[4, 11, 22]。在本研究中，高改良Fisher分級(Ⅲ級至Ⅳ級)的患者約為83%，表明蛛網(wǎng)膜下腔出血量越大，越易并發(fā)再出血。所以有學者提出，對于高改良Fisher分級的患者，在臨床狀況允許的情況下，應盡早對動脈瘤進行干預，防止再出血[17]。在本研究中，25%患者伴有腦實質(zhì)內(nèi)血腫，75%伴有腦室內(nèi)出血，存在腦內(nèi)和腦室內(nèi)血腫已被認為是aSAH再出血的危險因素，其原因可能是因為動脈瘤嵌入到血腫中，使血凝塊難以充分凝固以防止再出血。然而，腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫與改良Fisher分級相關，可用高改良Fisher分級解釋再出血。也有研究顯示，腦室引流與動脈瘤再出血有關[24-25]，在我們的研究中也有半數(shù)患者行腦室引流治療來緩解腦水腫，但有學者認為腦室內(nèi)引流可以用改良Fisher分級較高來解釋再出血，所以，認為SAH再出血與腦室引流的指征有關，而不是腦室引流本身的操作。

在本研究中，58%的患者在SAH出血后6小時內(nèi)行DSA檢查。有報道稱，SAH后3～6小時內(nèi)開始行血管造影，可能是再出血的危險因素，其原因在于注射造影劑引起了透壁壓力短暫而迅速的增加，從而導致動脈瘤的破裂。但早期治療可以緩解aSAH再出血風險和穩(wěn)定生命體征，Zhao等[8]研究顯示，盡管再出血的病死率很高，但早期采取積極治療的WFNSⅣ級患者無論再出血前的臨床狀況如何，其結(jié)局相對較好。在本研究中，所有患者均在確定aSAH后進行了心電血壓血氧飽和度監(jiān)測，同時積極聯(lián)合內(nèi)科及手術治療，最終12例患者在院內(nèi)死亡1例，家屬放棄治療后隨訪過程中死亡4例。

本研究只是觀察了aSAH患者入院后再出血的情況，沒有對患者是否在就診之前就存在了再出血或者出院以后的情況沒有分析，且沒有設計對照組(即沒有再出血的患者)。此外，本研究病例數(shù)相對較少，且有些為外院轉(zhuǎn)入擬進一步行介入治療的患者，故病情相對較重，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚。

SAH后院內(nèi)再出血病死率高、預后差。其危險因素包括Hunt-Hess 分級、改良Fisher 分級、高血壓、存在腦內(nèi)血腫等。在患者診治期間要積極干預危險因素，盡量預防再出血，并嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理再出血，減少殘疾及死亡發(fā)生。