ECMO數(shù)量之困

韓璐

“ECMO一響，黃金千萬兩?！边@是很多人對ECMO的第一個(gè)認(rèn)知。

新冠肺炎疫情來襲，ECMO屢屢出現(xiàn)在急救場景中，進(jìn)入公眾視線。

李文亮醫(yī)生不幸去世，彌留之際，ECMO成為最后的期待;令人唏噓的黃岡孕婦，因ECMO治療費(fèi)用過高，不得不放棄治療;之前的1月22日，湖北省首次成功運(yùn)用ECMO，救治了一位新冠肺炎患者。

不是藥，是向死神買時(shí)間，成為ECMO在疫情中為人關(guān)注的重要原因。ECMO和呼吸機(jī)對于新冠肺炎的治療價(jià)值重大，因此，常有專家呼吁，支援的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可將ECMO、呼吸機(jī)帶往湖北，發(fā)揮高精尖設(shè)備的效果。

能救命、有奇效、異常昂貴，這是ECMO的常見標(biāo)簽。在諸多臨床故事中，ECMO卻又使病患家屬陷入兩難，情感上給予希望，經(jīng)濟(jì)上使人崩潰;更有約束力的是，應(yīng)急救命的ECMO，全國存量只有約400臺(tái)左右（不計(jì)港澳臺(tái)），支援湖北有賴于全國的協(xié)調(diào)支持。

救命神器

ECMO的全稱為Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合，即俗稱的人工心肺機(jī)、“葉克膜”，是現(xiàn)有體外循環(huán)技術(shù)中的王者，常適用開胸手術(shù)，心臟停跳時(shí)，患者需要一個(gè)能在體外形成生命循環(huán)的系統(tǒng)，代替其進(jìn)行心肺功能的體外循環(huán)。

一套ECMO系統(tǒng)包括哪些設(shè)備？

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院體外循環(huán)中心科室主任吉冰洋向《21CBR》記者介紹，該系統(tǒng)主要包括血液驅(qū)動(dòng)泵（通常為離心泵）及匹配的一次性耗材，耗材有血液管路（套包）、膜式氧合器、泵頭、插管（用以血液引流和回輸）及各類接頭等。

此外，輔助設(shè)備有調(diào)節(jié)體溫的變溫水箱、調(diào)節(jié)氧濃度的空氧混合儀，以及血氧飽和度、壓力、溫度傳感器等監(jiān)測設(shè)備。

ECMO的運(yùn)行邏輯，就是通過血泵代替心臟，膜肺代替肺，將血液持續(xù)運(yùn)輸?shù)饺梭w，維持各個(gè)器官運(yùn)轉(zhuǎn)，維持生命。相比其他體外循環(huán)產(chǎn)品，能對心肺功能衰竭的患者進(jìn)行長時(shí)間心肺支持，為治療和恢復(fù)提供更長時(shí)間。

此次新冠肺炎治療中，ECMO出鏡率高。負(fù)責(zé)某品牌ECMO市場推廣的孫凱向《21CBR》記者解釋，早期國內(nèi)對于ECMO的認(rèn)知有限，應(yīng)用集中在心源性疾病，現(xiàn)轉(zhuǎn)而拓展到重癥和呼吸領(lǐng)域。

特別是2009年，H1N1禽流感席卷全球，ECMO表現(xiàn)驚艷：《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）一篇文獻(xiàn)的結(jié)果顯示，使用ECMO的68個(gè)重癥患者，高比例（71%，48名）恢復(fù)，脫離ICU;采用ECMO之前，這些病患在傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，產(chǎn)生部分肺功能損傷。

其后，類似心肌炎治療、中毒患者搶救、危重患者的轉(zhuǎn)移等場景中，ECMO身影多了起來。吉冰洋介紹，作為一種短中期支持手段，臨床上一般循環(huán)支持時(shí)間在一周左右，呼吸支持需要時(shí)間更長些，多在兩周甚至更長，國內(nèi)也有維持100天以上的成功案例。

不過，ECMO并非完全的救命神器。

吉冰洋向《21CBR》記者強(qiáng)調(diào)，其為患者心肺功能的恢復(fù)提供時(shí)間，使用過程中，可能會(huì)發(fā)生相關(guān)的意外和并發(fā)癥，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重者甚至危及生命。

愈后要視各器官功能恢復(fù)的情況，成功撤機(jī)后，也可能因感染、肝腎功能衰竭等，需要接受進(jìn)一步治療。這需要ECMO團(tuán)隊(duì)建立一系列規(guī)范流程，加強(qiáng)觀察和護(hù)理，盡量減少并發(fā)癥。

昂貴防線

ECMO非常昂貴，既在產(chǎn)品，也在場景。

作為一線臨床專家，吉冰洋坦承，考慮病人病情的危重性及ECMO系統(tǒng)的復(fù)雜性，國際體外生命支持組織（ELSO）建議，ECMO中心應(yīng)建在具有較高醫(yī)療水平的ICU（Intensive Care Unit，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房），“臨床使用時(shí)，一般也是三級以上醫(yī)院進(jìn)行采購，他們多建有重癥監(jiān)護(hù)，急診且救治心肺危重病人較多，也有少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)二級甲等以上單位采購?！?/p>

ECMO常在重癥治療和ICU中露臉，被看作目前能用的終極手段，是和死神之間最后一道防線。“到這份上，就是用錢來換取生存機(jī)會(huì)了?！睂O凱直言。

就產(chǎn)品本身，傳統(tǒng)床旁使用的ECMO，采購價(jià)格大概100多萬元，移動(dòng)設(shè)備價(jià)格更高些，并不屬于昂貴的醫(yī)療設(shè)備，然而專用耗材昂貴。

傳統(tǒng)的體外循環(huán)用膜肺，進(jìn)口產(chǎn)品單價(jià)約5000元左右，且大部分耗材基本實(shí)現(xiàn)國產(chǎn)化;ECMO所用的膜肺以及其他耗材，需要生物相容性的涂層技術(shù)，避免血液脫離體外長時(shí)間運(yùn)行產(chǎn)生血栓，不產(chǎn)生血漿滲漏，材料會(huì)貴很多，且全部依賴進(jìn)口。

ECMO產(chǎn)品的供應(yīng)商主要有三家，分別是美國美敦力、德國索林和德國邁維柯。

好消息是，國內(nèi)已有生產(chǎn)體外循環(huán)膜肺的企業(yè)，未來數(shù)年，有望實(shí)現(xiàn)部分關(guān)鍵產(chǎn)品的國產(chǎn)化。“別看商業(yè)體量只有2億元左右，ECMO市場已多年保持20%以上的增長，未來可期，有魄力破冰的國內(nèi)公司未來很有前景。”孫凱說。

由于國內(nèi)ECMO基本都是極危重的患者使用，上了ECMO后無法短期內(nèi)離開ICU，花費(fèi)自然高。

“我們常說的啟動(dòng)4萬-6萬元，啟動(dòng)費(fèi)用指的主要是一個(gè)套包的耗材費(fèi)用，其中包含離心泵頭、管道和膜肺。套包是可以持續(xù)使用的，每天1萬-2萬的費(fèi)用，主要是ICU、用藥、監(jiān)測設(shè)備的費(fèi)用?！?/p>

孫凱透露，實(shí)際臨床上，具體情況差異很大，最理想的是有十幾萬就能撤機(jī)，實(shí)際平均花銷要高出不少。

比如，昂貴的套包使用天數(shù)不定，一旦出現(xiàn)血栓或血漿滲漏等情況，可能要重新?lián)Q一整個(gè)套包，有些臨床才數(shù)天，就會(huì)出現(xiàn)血栓，必須更換套包。孫凱解釋，患者常臆測更換是醫(yī)院希望多收費(fèi)，其實(shí)院方不希望出現(xiàn)問題，只是現(xiàn)有技術(shù)無法避免。

上了ECMO，要全員全線支持，這又是一筆費(fèi)用。比如ECMO要血液抗凝，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)因?yàn)樗闹嘧⒉患眩薪刂L(fēng)險(xiǎn)，如果腦部保護(hù)不夠，患者會(huì)有腦損傷，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)必須24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦有意外，快速?zèng)Q策治療方案。