依托醫(yī)共體防治慢性阻塞性肺病策略研究

李 岱 鄭國(guó)平 陳麗娜 馬 黎 趙葉芳 林建華 滕 鴻

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

世界衛(wèi)生組織明確提出的四大類慢性非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸疾病，其中慢性呼吸疾病的防治工作相比之下明顯不足.慢性阻塞性肺病(COPD)，簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防治療疾病[1]，與吸煙、煙霧、霧霾等有害氣體的刺激以及病毒、細(xì)菌反復(fù)感染、免疫、氣候等因素密切相關(guān)[2]，往往起病隱匿，相當(dāng)多的患者直到出現(xiàn)明顯的癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥才被確診[3].世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)，到2020年COPD將成為全球死亡原因第3位和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位[4-5].而廣大人民群眾和患者，尤其是農(nóng)村居民往往缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，健康意識(shí)淡薄，對(duì)慢阻肺的知曉率低，缺乏預(yù)防和患病后的自我管理能力；同時(shí)廣大農(nóng)村基層衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員的缺乏和業(yè)務(wù)能力的不足、管理制度的不健全、設(shè)備資源的缺乏等因素都嚴(yán)重制約了慢阻肺的健康教育和防治工作的開展.因此紹興市，尤其是農(nóng)村基層慢阻肺的防治工作形勢(shì)十分嚴(yán)峻，如何依托醫(yī)共體做好慢阻肺的防治工作已迫在眉睫.

為了能夠比較客觀地了解當(dāng)前紹興市農(nóng)村慢性阻塞性肺病的防治情況，更好地開展慢阻肺防治對(duì)策的研究，本項(xiàng)目組以“醫(yī)共體”為基點(diǎn)，對(duì)新時(shí)代紹興市農(nóng)村慢阻肺的防治工作作了深入的調(diào)查研究，目的是分析、總結(jié)出紹興市新時(shí)期農(nóng)村慢阻肺防治的一些特點(diǎn)和問(wèn)題，并希望以此為新時(shí)期農(nóng)村慢阻肺的防治工作提供一些對(duì)策措施和建議.

目前紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體合作單位共有6家基層衛(wèi)生院，分別為：平水、蘭亭、福全、漓渚、王壇、稽東6家衛(wèi)生院.本文所引用的數(shù)據(jù)都選自于這6家衛(wèi)生院和所屬地區(qū).

1 調(diào)查情況

1.1 基層衛(wèi)生院慢阻肺綜合防治能力調(diào)查

目前，紹興市柯橋區(qū)共有16家基層衛(wèi)生院，100余個(gè)衛(wèi)生站點(diǎn).這些衛(wèi)生院和站點(diǎn)基本上解決了農(nóng)村居民的看病問(wèn)題，但是對(duì)于慢性阻塞性肺病的防治還存在諸多不足.本課題組分別從專病醫(yī)生、專科護(hù)士、?？茩z查、健康宣教、上級(jí)專家開設(shè)定期門診及名醫(yī)工作室等5個(gè)方面對(duì)第二醫(yī)院“醫(yī)共體”的6家衛(wèi)生院現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查(見(jiàn)表1)，從調(diào)查結(jié)果看，紹興市基層衛(wèi)生院在慢阻肺防治能力方面顯得相對(duì)薄弱，存在的普遍問(wèn)題有：一是各衛(wèi)生院和衛(wèi)生站點(diǎn)對(duì)慢阻肺的管理制度不夠健全、醫(yī)療設(shè)備不齊全、站點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)不夠完善等；二是醫(yī)技人員相對(duì)缺乏慢阻肺防治知識(shí)及技能；三是各衛(wèi)生院沒(méi)有非常完善地開展針對(duì)慢阻肺的健康教育和管理工作.

表1 紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體慢性阻塞性肺病綜合防治能力

專病醫(yī)生(人)專科護(hù)士(人)?？茩z查健康宣教(次/年)上級(jí)專家門診情況平水00無(wú)21次/周蘭亭00正在開展1不定期福全00無(wú)1不定期漓渚00無(wú)0不定期王壇00無(wú)0不定期稽東00無(wú)11次/周

1.2 農(nóng)村居民慢阻肺知識(shí)調(diào)查

課題組針對(duì)醫(yī)共體6家衛(wèi)生院所屬地的農(nóng)村居民，開展了基于健康知識(shí)宣教需求、慢性阻塞性肺病常識(shí)和患者自我管理情況調(diào)查，共獲取調(diào)查樣本1 120份(其中平水190份、蘭亭188份、福全186份、漓渚187份、王壇180份、稽東189份).其中調(diào)查內(nèi)容分為健康宣教需求(370份)、慢阻肺常識(shí)(376份)、慢阻肺患者日常自我管理(374份)三個(gè)方面.

1.2.1 宣教需求調(diào)查結(jié)果

見(jiàn)表2.

1.2.2 慢性阻塞性肺病常識(shí)調(diào)查結(jié)果

見(jiàn)表3.

1.2.3 慢性阻塞性肺病患者日常自我管理調(diào)查結(jié)果

見(jiàn)表4.

1.2.4 調(diào)查情況分析

首先，從宣教需求方面看，主動(dòng)參加率偏低，知曉率也低，說(shuō)明當(dāng)?shù)亻_展的活動(dòng)不多；但是宣教需求很迫切，認(rèn)為很有必要的占到了樣本數(shù)的5成以上；在開展地點(diǎn)上，超過(guò)6成以上的被調(diào)查者認(rèn)為在農(nóng)村文化禮堂舉辦宣教活動(dòng)較好.

其次，從慢性阻塞性肺病的常識(shí)上看，對(duì)不良生活習(xí)慣(吸煙)是患病的危險(xiǎn)因素認(rèn)知較高(超過(guò)8成以上)，但對(duì)疾病可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果認(rèn)知不高；對(duì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染因素的作用認(rèn)知比較模糊，回答不清楚的也占到了6成.

表2 宣教需求調(diào)查結(jié)果(370份)

調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果/%您參加過(guò)有關(guān)慢阻肺的健康教育知識(shí)講座嗎?從未參加32 偶爾參加53 經(jīng)常參加15您知道村里或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院舉辦過(guò)慢阻肺健康知識(shí)講座嗎?不知道34 聽(tīng)說(shuō)過(guò)51 知道15您認(rèn)為有必要經(jīng)常舉辦慢阻肺健康教育知識(shí)講座嗎?不必要15 可以適當(dāng)舉辦26 很有必要59您認(rèn)為慢阻肺健康教育知識(shí)講座在哪里開展比較好?電視20 衛(wèi)生院18 農(nóng)村文化禮堂62

表3 慢性阻塞性肺病常識(shí)調(diào)查結(jié)果(376份)

調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果是/% 不是/% 不確定/%不健康的生活習(xí)慣(吸煙)是導(dǎo)致慢阻肺的危險(xiǎn)因素 81 15 4長(zhǎng)期接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)有可能導(dǎo)致慢阻肺 24 16 60空氣污染有可能導(dǎo)致慢阻肺 26 13 61長(zhǎng)期接觸灶頭油煙污染有可能導(dǎo)致慢阻肺 25 6 69反復(fù)感染是導(dǎo)致慢阻肺的危險(xiǎn)因素 22 10 68您認(rèn)為慢阻肺患者通過(guò)戒煙有助于防止疾病的發(fā)生發(fā)展嗎? 12 8 80慢阻肺會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性咳嗽咳痰嗎? 52 20 28慢阻肺會(huì)引起進(jìn)行性加重的呼吸困難嗎? 48 25 27

表4 慢性阻塞性肺病患者日常自我管理調(diào)查結(jié)果(374份)

調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果/%你有沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)肺功能?不監(jiān)測(cè)81 偶爾監(jiān)測(cè)11 定期監(jiān)測(cè)8你有沒(méi)有堅(jiān)持戒煙?堅(jiān)持戒煙40 偶爾吸煙15 仍舊吸煙45你有沒(méi)有堅(jiān)持做呼吸操?堅(jiān)持做18 偶爾做25 基本不做57你有沒(méi)有平時(shí)堅(jiān)持使用吸入制劑治療?長(zhǎng)期堅(jiān)持41 偶爾使用28 不使用31你有沒(méi)有平時(shí)堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒?長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉38 偶爾鍛煉32 基本不鍛煉30

第三，病人的自我管理方面，存在日常注意事項(xiàng)不清、隨意性較大、對(duì)自我管理很不重視等問(wèn)題，尤其是長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)的患者數(shù)量極少，不到1成.

2 對(duì)策建議

2.1 加強(qiáng)基層衛(wèi)生院慢性阻塞性肺病的防治能力建設(shè)

慢性阻塞性肺病的防治要求基層醫(yī)療服務(wù)人員需要具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)技能.農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防治工作的主體是衛(wèi)生院，但是基層衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)慢阻肺防治的認(rèn)識(shí)尚存在不足，具體表現(xiàn)為對(duì)肺功能檢測(cè)的重視不夠，對(duì)無(wú)癥狀的慢阻肺患者早期干預(yù)的效果認(rèn)識(shí)不足，慢阻肺急性期的診療過(guò)度依賴抗生素，對(duì)穩(wěn)定期的管理認(rèn)知缺乏，對(duì)慢阻肺患者健康教育工作實(shí)施不足等[6]，嚴(yán)重制約了慢阻肺防治工作的開展.為此，必須盡快推進(jìn)以下工作：

一是加快專業(yè)醫(yī)技人才隊(duì)伍建設(shè)，尤其要盡快提升基層醫(yī)護(hù)技術(shù)人員的能力.我們必須充分認(rèn)識(shí)到這一事實(shí)，即作為農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防治工作主體的基層衛(wèi)生院和基層站點(diǎn)的醫(yī)護(hù)人員，其醫(yī)療技能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到慢阻肺防治工作的要求.因此，一方面要加快培養(yǎng)提高現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的能力，另一方面應(yīng)適當(dāng)給基層衛(wèi)生院增加編制，確保其有效開展農(nóng)村慢阻肺的防治工作.

二是明確工作職責(zé)，要明確基層衛(wèi)生院和基層站點(diǎn)農(nóng)村慢阻肺防治的工作職責(zé)，使基層全科醫(yī)生積極參與慢阻肺的管理，從而使慢阻肺防治關(guān)口前移.

三是加快推進(jìn)基層衛(wèi)生院開設(shè)慢阻肺專病門診建設(shè).在有條件的衛(wèi)生院試點(diǎn)開展慢阻肺門診?？平ㄔO(shè)，爭(zhēng)取用3到5年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生院慢阻肺門診?？迫采w.

2.2 大力開展健康宣教，進(jìn)一步提升農(nóng)村居民慢阻肺的自我管控能力

調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)村居民的發(fā)病率之所以升高，主要原因在于他們慢性阻塞性肺病相關(guān)知識(shí)的匱乏，對(duì)慢阻肺的危害及防治知識(shí)了解較少、不接受治療或不能按照醫(yī)生要求規(guī)范治療.例如吸煙，很多人不了解這是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素，吸煙者患病率比不吸煙者高2-8倍；又如農(nóng)村中長(zhǎng)期接觸灶頭油煙污染以及接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)，均可促進(jìn)慢阻肺的發(fā)生發(fā)展；同時(shí)大多數(shù)農(nóng)村患者不了解慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期堅(jiān)持吸入制劑的使用和肺功能監(jiān)測(cè)的重要性.通過(guò)定期組織患者健康宣傳教育，可以使患者了解慢阻肺的發(fā)病誘因及防治方法，是預(yù)防慢阻肺的有效辦法，廣大農(nóng)村居民對(duì)此需求強(qiáng)烈.為此建議加快開展以下工作：

一是將農(nóng)村慢性阻塞性肺病防治工作納入公民科學(xué)素質(zhì)提升行動(dòng)上來(lái)，有組織地開展慢阻肺防治的教育和義診活動(dòng).

二是充分發(fā)揮農(nóng)村文化禮堂的作用，有計(jì)劃地開展對(duì)廣大農(nóng)村居民慢阻肺防治的健康宣教，提高普通大眾對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí).

三是針對(duì)來(lái)衛(wèi)生院就診的慢阻肺患者,在診治過(guò)程中要及時(shí)進(jìn)行規(guī)范化診治的宣教工作.

四是積極宣傳吸煙的危害，改變落后觀念，引導(dǎo)群眾舉辦各種健康向上的娛樂(lè)活動(dòng)，指導(dǎo)群眾全面戒煙.

五是加強(qiáng)對(duì)“無(wú)癥狀”慢阻肺高危人群的定期重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，積極引導(dǎo)定期做肺功能檢查，做到早防早治.

2.3 充分發(fā)揮“醫(yī)共體”的作用

慢性阻塞性肺病的防治，要求基層醫(yī)療服務(wù)人員具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)技能.農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防治工作的主體是衛(wèi)生院，基層醫(yī)院慢阻肺?？圃\治能力的不足嚴(yán)重制約了慢阻肺防治工作的開展.這需要我們更好地發(fā)揮“醫(yī)共體”的作用：

一是依托“醫(yī)共體”，通過(guò)與基層單位的相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的運(yùn)行模式，建立健全農(nóng)村慢阻肺防治體系；努力簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與醫(yī)共體總院的資源共享和互動(dòng)交流，更好地完善雙向轉(zhuǎn)診通道；

二是完善“專家下沉”工作機(jī)制，開設(shè)慢阻肺上級(jí)專家固定時(shí)間每周下鄉(xiāng)，成立專家門診及名醫(yī)工作室，促使專家下沉到社區(qū)；

三是提供更多的機(jī)會(huì)讓基層衛(wèi)生院的醫(yī)生到醫(yī)共體總院進(jìn)行學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括慢阻肺規(guī)范診治、肺功能檢測(cè)的報(bào)告解讀、健康宣教、肺功能康復(fù)治療及慢阻肺管理培訓(xùn)，促進(jìn)基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的提升，當(dāng)務(wù)之急是通過(guò)“醫(yī)共體”加強(qiáng)對(duì)基層慢阻肺防治人員專業(yè)技能的培訓(xùn)，使其具備承擔(dān)本區(qū)域慢阻肺的預(yù)防、篩選、檢查、初診及健康宣教的能力.

3 結(jié)論與思考

2014年慢阻肺首次被納入我國(guó)國(guó)家慢病監(jiān)測(cè)體系，2015年慢性呼吸疾病被納入國(guó)家慢病中長(zhǎng)期防治規(guī)劃，2016年慢阻肺被列入第二批分級(jí)診療試點(diǎn)疾病，2017年2月，我國(guó)政府將慢性呼吸道疾病管理納入了中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃[7]，慢阻肺是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一,這充分體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)促進(jìn)慢阻肺早診早治的重視.早期診斷和盡早規(guī)范化管理，對(duì)其有效防控至關(guān)重要[8-9]，然而目前，針對(duì)高血壓、糖尿病的基層社區(qū)管理模式不斷創(chuàng)新，而COPD的基層社區(qū)管理模式卻遲遲未能形成.近年來(lái)，很多學(xué)者開始在慢阻肺的流行病學(xué)研究、疾病的綜合管理方面開展了工作[10-11]，不斷探索COPD的基層社區(qū)管理模式，但尚未形成統(tǒng)一公認(rèn)的管理模式.基層的COPD患者與大醫(yī)院有所不同，以COPD危險(xiǎn)人群、輕中度患者以及穩(wěn)定期患者為主，而現(xiàn)行指南往往更注重治療.COPD急性發(fā)作時(shí)，常合并呼吸衰竭，但基層醫(yī)院醫(yī)療條件十分有限，患者往往選擇求救于大醫(yī)院，但病情穩(wěn)定期后仍需回歸當(dāng)?shù)?，而此時(shí)基層醫(yī)院往往忽視穩(wěn)定期的預(yù)防、保健及康復(fù).

總之，目前要真正做好紹興市尤其是農(nóng)村慢阻肺的防治工作還任重而道遠(yuǎn)，依托醫(yī)共體做好慢阻肺的防治工作是完全可行的，但還需要我們投入更多的人力和物力，用科學(xué)的方法開展針對(duì)慢性阻塞性肺病的健康教育、健康促進(jìn)和隨訪管理等工作.

為此，建議依托醫(yī)共體，做好以下幾點(diǎn)改進(jìn)：(1)加強(qiáng)政府、社會(huì)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD的重視，加大基層COPD防治力度；(2)結(jié)合其他慢病基層醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，積極探索合理的、切實(shí)可行的管理模式；(3)“預(yù)防為主，防治結(jié)合”：廣大群眾應(yīng)轉(zhuǎn)變有癥狀再就醫(yī)的觀念，配合基層醫(yī)生做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；(4)加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員COPD專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高COPD認(rèn)知水平，并加強(qiáng)COPD?？漆t(yī)生培養(yǎng)；(5)改善COPD健康教育方式方法，加強(qiáng)健康行為干預(yù)，從根本上改變不良生活方式和習(xí)慣；(6)積極在基層衛(wèi)生院推廣簡(jiǎn)易肺功能檢查，對(duì)高危人群定期檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)疾病，盡早干預(yù).