CT引導(dǎo)下Hook wire術(shù)前定位在15 mm及以下肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用及預(yù)后評(píng)估

王鐵功 金相蘭 詹茜 張浩 劉芳 邵成偉 陸建平

近年來，隨著人們健康篩查意識(shí)提高及高分辨CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺小結(jié)節(jié)的診治給臨床醫(yī)師和患者帶來了極大的困擾，CT征象難以鑒別肺小結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)于高度懷疑惡性的肺結(jié)節(jié)需要精確的組織病理學(xué)診斷[1]?！?018年版肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)》中對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)和多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理原則做了更新，微小純磨玻璃結(jié)節(jié)多為不典型腺瘤樣增生，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪期間若出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾觿t提示有惡性的可能，需外科干預(yù)[2]。

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）目前是治療肺結(jié)節(jié)的重要手段[3]。對(duì)于小結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)或距離胸膜較深時(shí)，在VATS術(shù)中常無法精確定位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或擴(kuò)大切除范圍[4]。因此多種VATS術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位方法應(yīng)運(yùn)而生，其中CT引導(dǎo)Hook wire定位是目前最常用的定位方法[5]。然而最近關(guān)于Hook wire定位方法相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道越來越多[6]，文獻(xiàn)對(duì)該定位方法術(shù)后預(yù)后報(bào)道較少，本研究擬通過回顧性分析我院138例共140枚15 mm及以下肺小結(jié)節(jié)VATS術(shù)前Hook wire定位的臨床及影像資料，評(píng)估該方法的有效性及安全性，并對(duì)其進(jìn)行隨訪評(píng)估預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2019年12月在我院診治的符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT提示持續(xù)存在3月以上且經(jīng)多學(xué)科討論提示有惡性可能的肺結(jié)節(jié)，最大直徑≤ 15 mm；（2）擬在我院行 VATS術(shù)；（3）術(shù)前在CT引導(dǎo)下行Hook wire定位，且擬定位的結(jié)節(jié)所在肺葉僅有1個(gè)肺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)最大直徑＞15 mm；（2）明確有原發(fā)腫瘤病史者；（3）同一肺葉多發(fā)肺結(jié)節(jié)；（4）有絕對(duì)穿刺禁忌證的患者。

共納入138例患者，男51例，女87例，平均年齡（50.3±11.3）歲。結(jié)節(jié)數(shù)量（1～4）枚，其中103例（73.6%）為孤立性結(jié)節(jié)，37例（26.4%）至少2枚結(jié)節(jié)。CT引導(dǎo)下Hook wire共定位140枚結(jié)節(jié)。術(shù)前隨訪時(shí)間（0～72）月，中位時(shí)間4月；術(shù)前行胸部CT檢查（1～6）次，中位次數(shù)2次。術(shù)前結(jié)節(jié)變化：有變化24枚（17.1%） （圖1）。

二、CT引導(dǎo)下Hook wire定位

所有患者先在CT引導(dǎo)下Hook wire定位術(shù)。采用Phillip Brilliance 128排CT機(jī)或聯(lián)影U510 16排CT機(jī)掃描，管電壓120 kV，管電流（80～100）mA，重建層厚（3～5）mm。定位流程： （1）選擇仰臥位或俯臥位（均為頭先進(jìn)）進(jìn)行CT掃描；（2）患者體表固定自制定位柵，按照“垂直最近”原則設(shè)計(jì)進(jìn)針路線并標(biāo)記穿刺點(diǎn)；（3）消毒鋪巾后用2%利多卡因5 ml局部麻醉；（4）囑患者屏氣后依據(jù)設(shè)計(jì)進(jìn)針角度和深度經(jīng)穿刺點(diǎn)置入單鉤穿刺定位套針（德國PAJUNK，規(guī)格20 G×120 mm）；（5）CT掃描確認(rèn)定位套針末端位于結(jié)節(jié)周圍10 mm以內(nèi)；（6）釋放帶鉤鋼絲并回收套針，鋼絲體外部分以紗布覆蓋；（7）CT掃描確認(rèn)帶鉤鋼絲末端位置并觀察鋼絲周圍有無肺實(shí)質(zhì)出血（0級(jí)：鋼絲周圍未見滲出，1級(jí)：鋼絲周圍滲出≤10 mm，2級(jí)：鋼絲周圍滲出＞10 mm、氣胸，患者有無咯血；（8）定位完成1 h內(nèi)轉(zhuǎn)至胸外科手術(shù)室行VATS術(shù)，術(shù)中觀察有無脫鉤現(xiàn)象，先行病變肺組織楔形切除，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定是否行擴(kuò)大切除。

三、圖像分析

記錄技術(shù)成功率及VATS術(shù)中靶結(jié)節(jié)定位成功率，肺結(jié)節(jié)位置、密度、大?。ㄗ畲笾睆剑?、結(jié)節(jié)與胸膜距離，定位術(shù)中體位、經(jīng)肺穿刺次數(shù)、定位時(shí)間（CT開始掃描至掃描結(jié)束）、總輻射劑量（劑量長度乘積），有無氣胸、肺實(shí)質(zhì)出血、咯血等定位相關(guān)并發(fā)癥，VATS術(shù)后住院時(shí)間，病理結(jié)果，術(shù)后胸部CT隨訪時(shí)間，隨訪期間有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。各因素對(duì)定位相關(guān)并發(fā)癥的影響采用單因素相關(guān)性分析，具有顯著影響的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CT引導(dǎo)下Hook wire定位

140枚結(jié)節(jié)成功在CT引導(dǎo)下行Hook wire定位，技術(shù)成功率100%（140/140枚），靶結(jié)節(jié)定位成功率97.9%（137/140枚），VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)3枚脫鉤。

體位：仰臥位104枚（74.3%），俯臥位36枚（25.7%）。

結(jié)節(jié)位置：右肺上葉63枚（45.0%），右肺中葉例3枚（2.1%），右肺下葉13枚（9.3%），左肺上葉37枚（26.4%），左肺下葉24枚（17.1%）。

結(jié)節(jié)密度：純磨玻璃結(jié)節(jié)29枚（20.7%）（ 圖2、3），混 雜 磨 玻 璃 結(jié) 節(jié)96枚（68.6%）（圖1），實(shí)性結(jié)節(jié)15枚（10.7%）。

結(jié)節(jié)大小：直徑（3～15）mm，平均（7.8±2.7）mm。

結(jié)節(jié)與胸膜距離（0～35）mm，平均（8.8±7.5）mm。

經(jīng)肺穿刺次數(shù)：（1～4）次，其中1次100例（71.4%），≥2次40例（28.6%）

定位時(shí)間（7～36）min，平均（13.6±3.9）min。

總輻射劑量（200～1153）mGy·cm，中位劑量441 mGy·cm。

圖1 術(shù)后病理為不典型腺瘤樣增生

圖2 手術(shù)方式：術(shù)后病理為原位腺癌

定位相關(guān)并發(fā)癥：氣胸23例（16.4%），均為無癥狀微量氣胸。

肺實(shí)質(zhì)出血：0級(jí)22例（15.7%），1級(jí)61例（43.6%） （圖1），2級(jí)57例（40.7%） （圖2、3）。1例出現(xiàn)咯血，量約5 ml，予以患側(cè)臥位后咯血癥狀好轉(zhuǎn)。

術(shù)后住院天數(shù)：（1～11）天，中位時(shí)間4天。

二、氣胸發(fā)生的影響因素

單因素分析表明，體位、經(jīng)肺穿刺次數(shù)及定位時(shí)間是氣胸發(fā)生的影響因素（表1），進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示仰臥位（OR=0.222，P＜0.05） 和 經(jīng) 肺 穿 刺 次 數(shù)1次（OR=0.118，P＜0.05）是氣胸發(fā)生的保護(hù)因素（表2）。

三、病理

140枚定位結(jié)節(jié)中良性14枚（10.0%）；惡性126枚（90%）：不典型腺瘤樣增生（AAH）12枚（8.6%） （圖1），原位腺癌（AIS）63枚（45.0%）（圖2、3），微浸潤性腺癌（MIA）47枚（33.6%），轉(zhuǎn)移瘤4枚（2.9%）。138例患者中24例（17.4%）經(jīng)病理證實(shí)為多灶性肺癌。

圖3 術(shù)后病理為原位腺癌

表1 氣胸發(fā)生的單因素分析

表2 氣胸發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

四、術(shù)后隨訪

50例患者術(shù)后胸部CT平掃隨訪時(shí)間：（1～32）月，中位時(shí)間5月，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

VATS術(shù)中肺結(jié)節(jié)定位失敗是轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的最常見原因。當(dāng)結(jié)節(jié)小于10 mm或距胸膜大于5 mm時(shí)，約63%無法在VATS術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)靶結(jié)節(jié)[7]。對(duì)于多灶性肺癌患者，尤其是肺儲(chǔ)備有限的患者，保肺手術(shù)是其治療的關(guān)鍵。本組中26.4%為至少2枚結(jié)節(jié)，17.4%經(jīng)手術(shù)證實(shí)為多灶性肺癌。因此術(shù)前肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位顯得尤為重要。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位由于操作相對(duì)簡單、手術(shù)時(shí)間短、成功率高等優(yōu)點(diǎn)而在臨床中應(yīng)用廣泛，主要分為經(jīng)皮穿刺注射液體（亞甲藍(lán)、碘油等）和經(jīng)皮植入金屬物（Hook wire、微彈簧圈等）兩大類[8]。然而每種定位方法都有其局限性，亞甲藍(lán)由于擴(kuò)散快，定位后應(yīng)盡快送至手術(shù)室，碘油定位期間術(shù)者輻射暴露是主要缺點(diǎn)，微彈簧圈在較淺肺結(jié)節(jié)定位中有可能遺留在胸壁，Hook wire定位的氣胸、肺實(shí)質(zhì)出血和鋼絲移位等并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。一項(xiàng)納入46個(gè)肺結(jié)節(jié)定位研究的Meta分析顯示，Hook wire定位由于移位或脫落，定位成功率相對(duì)較低，而碘油定位成功率最高，微彈簧圈并發(fā)癥發(fā)生率最低[10]。

本組病例的穿刺技術(shù)成功率為100%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的97.6%～99.6%[11-15]。一項(xiàng)401例定位手術(shù)分析表明，只有跨葉間裂是最初定位失敗的顯著預(yù)測(cè)因子（獨(dú)立危險(xiǎn)因素），這可能因?yàn)殡m然在CT圖像上顯示定位針已經(jīng)穿透了葉間裂，但實(shí)際上并未穿透[15]。此外跨肺間裂定位有可能導(dǎo)致未受累肺葉被切除。

本組病例平均定位時(shí)間為13.6 min，略快于文獻(xiàn)報(bào)道的14～28 min[12，14-16]。同時(shí)進(jìn)行多枚肺結(jié)節(jié)定位的平均手術(shù)時(shí)間明顯長于單枚肺結(jié)節(jié)定位時(shí)間，分別為36.4 min和19.5 min[17]。本組病例中雖然37例患者有多枚肺結(jié)節(jié)，但每次VATS術(shù)前僅定位1枚肺結(jié)節(jié)，無同時(shí)進(jìn)行多枚肺結(jié)節(jié)定位病例，主要原因如下：（1）由于氣胸是Hook wire定位相關(guān)的常見并發(fā)癥，對(duì)于分布于左右肺的結(jié)節(jié)，應(yīng)僅定位一側(cè)，以免兩側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸，影響患者呼吸功能；（2）位于同一肺葉的多枚結(jié)節(jié)，選擇相對(duì)較小的或者CT圖像傾向良性的結(jié)節(jié)進(jìn)行楔形切除，待術(shù)中冰凍病理結(jié)果回報(bào)后再?zèng)Q定是否進(jìn)行肺段或肺葉切除，這樣可以最大限度保留患者的正常肺組織；（3）同時(shí)定位多枚結(jié)節(jié)，需要多次標(biāo)記定位點(diǎn)，有時(shí)還需患者變換體位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長，且部分患者疼痛不能耐受，應(yīng)盡量縮短手術(shù)定位時(shí)間。

定位相關(guān)并發(fā)癥：（1）氣胸：氣胸發(fā)生率32.1%～68.1%[12-15]，是CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺定位中最常見的并發(fā)癥，一項(xiàng)研究[18]表明55.1%（147/261例）出現(xiàn)微量氣胸，胸膜與胸壁之間平均距離5.2 mm，通常無需處理。Iguchi T等研究發(fā)現(xiàn)跨葉間裂和較長的定位手術(shù)時(shí)間是氣胸發(fā)生的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]?？缛~間裂入路時(shí)臟層胸膜穿了3個(gè)孔，而常規(guī)入路臟層胸膜僅1個(gè)孔，這可能增加了氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[19]。而定位手術(shù)時(shí)間延長跟穿刺時(shí)間長有關(guān)，穿刺時(shí)間長導(dǎo)致穿刺針末端運(yùn)動(dòng)范圍增大，進(jìn)而擴(kuò)大胸膜損傷范圍，導(dǎo)致氣胸[18，20]。對(duì)于同側(cè)肺的多發(fā)肺結(jié)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位可能是定位相關(guān)氣胸的高危險(xiǎn)因素，約7.9%第二次定位由于第一次定位引起的大量氣胸而被迫中止[17，21]。本組研究中氣胸發(fā)生率為16.4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，且均為無癥狀的微量氣胸。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)仰臥位和經(jīng)肺穿刺次數(shù)為1是氣胸發(fā)生的保護(hù)因素，這表明選擇仰臥位、經(jīng)肺穿刺1次成功有利于減少氣胸的發(fā)生。（2）肺實(shí)質(zhì)出血：出血發(fā)生率8.9%～41.6%。胸腔內(nèi)出血：穿刺路徑中損傷肋間動(dòng)脈或肺小動(dòng)靜脈時(shí)會(huì)引起血胸或肺實(shí)質(zhì)出血，血胸時(shí)可在VATS術(shù)中進(jìn)行止血；而肺實(shí)質(zhì)出血通常為穿刺針道周圍出血，具有自限性，且VATS術(shù)中直接沿定位鋼絲進(jìn)行肺楔形切除或肺段切除，因此也無需特殊處理。本研究中40.7%出血肺實(shí)質(zhì)2級(jí)出血，可能是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)部或周圍有血管穿行（圖2、3），穿刺過程中由于銳利的套針末端損傷血管導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)出血。（3）Hook wire定位針移位或脫落：定位針移位或脫落發(fā)生率為0.4%～2.5%[11-15]，直接導(dǎo)致結(jié)節(jié)定位失敗，本研究中2.1%出現(xiàn)定位針脫落，但術(shù)中仍可根據(jù)胸膜穿刺處的血腫及CT圖像結(jié)節(jié)與胸膜距離來定位[8]。定位針脫落的原因主要是由于肺結(jié)節(jié)位于外周較淺，釋放鋼絲時(shí)末端尚未刺破臟層胸膜導(dǎo)致倒鉤無法完全打開，此外可能還與肺萎陷后體表針尾牽拉有關(guān)[22]。

減少并發(fā)癥的措施：建立雜交手術(shù)室，在集成了CT的手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前結(jié)節(jié)定位，可以降低氣胸、金屬標(biāo)記移位的發(fā)生率，延緩染料擴(kuò)散速度。這樣即便有多發(fā)病灶，外科醫(yī)師也可以精確、安全地進(jìn)行切除，最大限度保留正常肺組織，是未來發(fā)展的方向[8，23]。

Hook wire定位局限性：（1）結(jié)節(jié)位置較深時(shí)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，此時(shí)最好直接行肺葉切除。（2）結(jié)節(jié)靠近心肺大血管時(shí)，由于患者呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)影響，存在穿刺時(shí)損傷心肺大血管的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致致死性大出血，術(shù)前需謹(jǐn)慎評(píng)估穿刺定位是否可行[5]。（3）穿刺路徑遇到肋骨、肩胛骨阻擋時(shí)，可能導(dǎo)致定位失敗，此時(shí)不一定遵循“垂直胸膜進(jìn)針原則”，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度，如頭側(cè)向足側(cè)偏斜、內(nèi)側(cè)向外側(cè)偏斜，但角度不宜過大，否則可能因穿刺路徑跨肺段導(dǎo)致無法行肺楔形切除。（4）由于鋼絲貫穿整個(gè)胸壁，容易引起疼痛，甚至發(fā)生血管迷走反射性暈厥，患者在手術(shù)前等待期間不能自由活動(dòng)[24]。（5）肺結(jié)節(jié)行Hook wire定位后，若因各種原因終止VATS手術(shù)，則定位鋼絲難以拔除。

本組病例中僅36.2%（50/138例）術(shù)后進(jìn)行CT隨訪，中位隨訪時(shí)間5月，期間未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明早期肺癌的短期預(yù)后好，但尚需進(jìn)一步研究其長期預(yù)后。

綜上，對(duì)于15 mm及以下的肺結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下Hook wire是一種有效、便捷、安全的定位方法，仰臥位及減少經(jīng)肺穿刺次數(shù)有利于避免氣胸的發(fā)生?；颊咝g(shù)后短期預(yù)后良好。