富血小板纖維蛋白移植在翼狀胬肉切除術(shù)中的應(yīng)用

趙秋雅，邢怡橋，杜 磊，曾思雨

0 引言

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼部疾病，是結(jié)膜下纖維血管組織異常增生的結(jié)果[1]，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、感染和免疫等因素有關(guān)[2]。該疾病不僅會(huì)影響外觀，還會(huì)引起角膜屈光狀態(tài)改變導(dǎo)致視覺(jué)障礙，另外還有眼球活動(dòng)受限和刺激癥狀等[3-4]。其治療以手術(shù)為主，常見(jiàn)手術(shù)方式為翼狀胬肉切除伴自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)和翼狀胬肉切除伴羊膜移植術(shù)等[5]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是第二代血小板濃縮物，是一種富含白細(xì)胞和血小板的纖維蛋白生物材料，PRF是沒(méi)有任何添加物的離心血液[6]，其中含有許多細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子[7]。PRF膜可作為機(jī)械支持物，為細(xì)胞增殖、分化和遷移提供支架，有利于組織再生[8]。目前，PRF已經(jīng)用于口腔外科、耳鼻喉科、整形外科等學(xué)科[9]，因此有理由相信PRF也可以作為一種自體生物材料用于翼狀胬肉切除術(shù)后的眼表重建。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性研究，收集2018-05/2019-01間就診的原發(fā)性翼狀胬肉患者62例62眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉浸潤(rùn)角膜2～5mm大??；(2)明顯或反復(fù)發(fā)作的異物感及刺激感或有明顯的視力下降者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼表或眼瞼感染；(2)翼狀胬肉的既往手術(shù)史；(3)患有可能對(duì)手術(shù)部位愈合有影響的全身疾??；(4)近期使用過(guò)抗凝或抗血小板藥物。將患者隨機(jī)分為兩組：第1組32例，接受原發(fā)性翼狀胬肉切除，然后用自體角膜緣干細(xì)胞封閉裸露鞏膜；第2組30例，接受原發(fā)性翼狀胬肉切除，然后用PRF移植物閉合裸露鞏膜。兩組間年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.084,P=0.283；χ2=0.230,P=0.632，表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過(guò)了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1 PRF的制備患者進(jìn)入手術(shù)室前，從肘前靜脈取血樣，將樣品收集在沒(méi)有抗凝劑的5mL塑料試管中，隨后立即使用臺(tái)式離心機(jī)(SCILOGEXDMO412)將血液以3000r/min離心10min，如圖1所示，纖維蛋白凝塊濃縮在離心管底部的紅細(xì)胞和頂部的無(wú)細(xì)胞血漿之間，去除無(wú)細(xì)胞血漿，用鑷子將血纖維蛋白凝塊與紅細(xì)胞機(jī)械分離，將其轉(zhuǎn)移至定制的PRF膜盒中輕輕壓縮排出剩余液體即可得到PRF膜[6]。制備完成立即縫合。

1.2.2手術(shù)方法患者術(shù)前用抗生素滴眼液滴術(shù)眼1d，所有手術(shù)均由一名熟練的眼科醫(yī)生在手術(shù)顯微鏡下操作完成。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多卡因結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。自角膜緣后2mm剪開翼狀胬肉表面結(jié)膜，向內(nèi)分離至淚阜部，分離翼狀胬肉并剪除，用月形刀剝離角膜上殘余的翼狀胬肉組織，確保角膜上無(wú)血管或纖維組織殘留。

第1組中取術(shù)眼顳上方與暴露鞏膜面大小相當(dāng)?shù)淖泽w角膜緣干細(xì)胞移植片，將其轉(zhuǎn)移到裸露的鞏膜上，保證移植結(jié)膜瓣的角膜緣對(duì)著角膜，用10-0的尼龍線間斷縫合3～7針，將結(jié)膜瓣固定到周圍結(jié)膜上，取結(jié)膜瓣處間斷縫合2針，用周圍的球結(jié)膜遮蓋住鞏膜。

第2組中，翼狀胬肉切除之后，將現(xiàn)場(chǎng)制備的PRF修剪至與裸露鞏膜面相應(yīng)的大小，放置于鞏膜上，用10-0的尼龍線間斷縫合3～7針將其固定到周圍結(jié)膜上，確保PRF植片與結(jié)膜剛好對(duì)合。

記錄兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥如過(guò)度出血、移植物撕裂、鞏膜損傷、移植物丟失等并進(jìn)行比較。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)畢術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎。術(shù)后第1d拆開點(diǎn)藥，妥布霉素地塞米松滴眼液和重組人表皮生長(zhǎng)因子3次/d，點(diǎn)藥2wk，術(shù)后1wk拆線。術(shù)后1、3、5d，1wk，1、6mo時(shí)復(fù)查，檢查項(xiàng)目包括眼圖1PRF的制備A:采集的新鮮全血立即離心，箭頭所指中間部分為PRF；B:將PRF用PRF膜盒壓制得到PRF膜。

表1 患者基本資料

注：第1組：用自體角膜緣干細(xì)胞作為移植物；第2組：用PRF作為移植物覆蓋裸露鞏膜。

壓、裂隙燈檢查等。角膜上皮修復(fù)，表面光滑透明，無(wú)纖維血管生長(zhǎng)者視為治愈，否則為復(fù)發(fā)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料表示為數(shù)字或者百分比，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)兩組間進(jìn)行差異性比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組間進(jìn)行差異性比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖2顯示了PRF移植組及自體角膜緣干細(xì)胞移植組術(shù)前及術(shù)后的眼前段照相。兩組平均手術(shù)時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.990,P<0.01)。兩組均未出現(xiàn)大量出血、移植物撕裂、移植物丟失等并發(fā)癥。術(shù)后結(jié)膜充血水腫第1組較第2組明顯。術(shù)后第1組術(shù)后出現(xiàn)肉芽腫0眼，第2組出現(xiàn)肉芽腫1眼，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.484)。隨訪6mo，第1組復(fù)發(fā)1眼，第2組復(fù)發(fā)1眼，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。兩組術(shù)前眼壓及術(shù)后眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.399,P=0.691；t=0.888,P=0.378)。PRF移植組術(shù)后PRF膜溶解時(shí)間為3.5±0.8d，見(jiàn)表2。

3 討論

目前，翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，雖然有多種手術(shù)方式，包括翼狀胬肉切除伴自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除法、鞏膜暴露法等，并在術(shù)中輔助使用抗代謝藥物如絲裂霉素等，但術(shù)后翼狀胬肉的復(fù)發(fā)仍然是一個(gè)問(wèn)題[5]。翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與翼狀胬肉的類型和大小、患者年齡、手術(shù)方式、術(shù)后炎癥反應(yīng)等有關(guān)，自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植具有更低的復(fù)發(fā)率(0～15%)[10-11]。自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植是目前最為廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，但其缺點(diǎn)為需要稍長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，且取自體結(jié)膜瓣破壞了結(jié)膜正常解剖結(jié)構(gòu)。

PRF是從患者自身的血中制備的纖維蛋白膜，最初由法國(guó)Choukroun等開發(fā)用于口腔和頜面修復(fù)，其中未添加任何抗凝血?jiǎng)6]。PRF中含有的血小板可釋放促進(jìn)組織修復(fù)、血管生成的炎癥和免疫因子，加速傷口愈合，血小板中還含有生物活性蛋白質(zhì)，這些分泌蛋白與纖維蛋白網(wǎng)或細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合可以產(chǎn)生趨化梯度，有助于干細(xì)胞的募集，刺激細(xì)胞遷移和分化，促進(jìn)組織修復(fù)[6-8,12]。PRF具有致密的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，其中含有白細(xì)胞、細(xì)胞因子、結(jié)構(gòu)糖蛋白以及生長(zhǎng)因子，濃縮在PRF支架中的白細(xì)胞在生長(zhǎng)因子釋放、免疫調(diào)節(jié)、抗感染及傷口愈合的基質(zhì)重塑中發(fā)揮重要作用[8-9,13]。PRF為結(jié)膜和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移提供支架，有利于眼表的重建，與其他手術(shù)方式相比，有希望為翼狀胬肉的手術(shù)提供一種新的選擇。

圖2PRF移植組及自體角膜緣干細(xì)胞移植組術(shù)前及術(shù)后的眼前段照相A～C:PRF移植術(shù)前及術(shù)后眼前段照相;A:原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉，侵入角膜3mm；B:PRF膜用10-0尼龍線間斷與結(jié)膜縫合；C:術(shù)后1wk拆線后，PRF完全溶解，結(jié)膜上皮修復(fù)，角膜緣平滑清晰。D～F:自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)前及術(shù)后眼前段照相;D:原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉，侵入角膜2mm；E:自體角膜緣干細(xì)胞移植片用10-0尼龍線間斷與結(jié)膜縫合；F:術(shù)后1wk拆線后，移植片與結(jié)膜吻合良好，結(jié)膜上皮修復(fù)，角結(jié)膜緣未完全愈合，欠平滑清晰。

表2 兩組主要觀察結(jié)果

注：第1組：用自體角膜緣干細(xì)胞作為移植物；第2組：用PRF作為移植物覆蓋裸露鞏膜。

本研究比較了翼狀胬肉切除術(shù)伴PRF移植與自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植的療效、安全性。結(jié)果表明翼狀胬肉切除術(shù)后PRF移植與自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯差異，而PRF移植比自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植平均手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，但是PRF膜于術(shù)后3d左右開始溶解，部分患者訴結(jié)膜囊分泌物增多，有不適感。

翼狀胬肉切除術(shù)伴自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植在術(shù)中取自體結(jié)膜需要額外的手術(shù)步驟及時(shí)間，而PRF膜在術(shù)前制備，制備簡(jiǎn)單，制備完成術(shù)中可以直接縫合，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。此外，另外取結(jié)膜瓣對(duì)結(jié)膜組織的破壞及手術(shù)時(shí)間的增加可能會(huì)導(dǎo)致更明顯的術(shù)后炎癥。而PRF中含有血小板和白細(xì)胞，可以分泌多種細(xì)胞因子，具有顯著的炎癥和免疫調(diào)節(jié)作用[7]。這也可能是PRF術(shù)后炎癥更輕的原因之一。手術(shù)時(shí)間的縮短和術(shù)后炎癥的減輕讓患者有更舒適的體驗(yàn)。且術(shù)后炎癥反應(yīng)被認(rèn)為翼狀胬肉復(fù)發(fā)的因素之一，這個(gè)觀念為PRF的使用降低術(shù)后復(fù)發(fā)率提供了理論支持。

PRF相比于自體結(jié)膜移植，不需要另外取結(jié)膜瓣，有助于保持結(jié)膜的正常解剖。在巨大胬肉中，取自體結(jié)膜瓣的位置，難以用周圍結(jié)膜完全覆蓋，可能出現(xiàn)術(shù)后鞏膜暴露及肉芽腫增生，而PRF有效解決了這個(gè)問(wèn)題，并且我們可以視需要制備相應(yīng)大小的PRF膜，更加方便易行。

有研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植比聯(lián)合羊膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)率低且并發(fā)癥少[14]，而本研究中PRF移植與自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)后療效相似，有理由相信PRF移植比羊膜移植更具有優(yōu)勢(shì)。且PRF作為一種自體生物材料，理論上比起同種異體結(jié)膜移植或者羊膜移植也更加安全。因?yàn)镻RF取自自體血液，術(shù)后理論上不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，且可以避免一些病原體，如乙型肝炎病毒、人體免疫缺陷病毒等的傳染風(fēng)險(xiǎn)。且PRF采用自體血制備，采集方便，制備簡(jiǎn)單。但是PRF是適合微生物生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)場(chǎng)制備立即縫合，不能長(zhǎng)期保存。

本研究中，PRF僅與自體結(jié)膜移植一種方法對(duì)比，相比于其他手術(shù)方式的優(yōu)劣勢(shì)仍有待研究。且本研究的病例均為原發(fā)性翼狀胬肉，暫未對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉行相關(guān)研究。另外，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及效果觀察。

總而言之，這項(xiàng)初步研究結(jié)果顯示翼狀胬肉手術(shù)中的PRF移植是一種新穎簡(jiǎn)單、易于應(yīng)用，且復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低的方法。但仍需要進(jìn)一步的前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)比較PRF移植與其他翼狀胬肉手術(shù)方式，以了解PRF移植應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)。