眼眶內(nèi)植物性異物14例患者的臨床研究

劉廣川，靳 娜，劉衛(wèi)艷

0 引言

眼眶內(nèi)植物性異物是一種農(nóng)、牧區(qū)生產(chǎn)生活中復(fù)雜且嚴重的開放性眼眶外傷性疾病?；颊呔忻鞔_的外傷史。眶內(nèi)植物性異物影像診斷較困難，多因位置隱匿、不能明確外傷瞬間是否有致傷異物存留，易造成漏診或者外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后發(fā)生感染。回顧性分析我院眼科2010-01/2019-04收治的眼眶植物性異物外傷的14例14眼患者資料，均行眶內(nèi)植物性異物取出手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析我院眼科2010-01/ 2019-04收治的眶內(nèi)植物性異物患者14例14眼，將入院時異物植入未取出、且取出異物為植物性異物或有明確植物性外傷史全部患者納入研究，將入院時已取出異物患者及其他性質(zhì)異物患者排除。平均年齡46.9±14.5歲，其中男6眼，女8眼；左眼6例，右眼8例；酒后外傷者7例，剩余7例受傷時從事田間農(nóng)牧業(yè)勞動、外傷前24h內(nèi)無飲酒史。傷后就診時間12h～27d，就診時視力光感～0.8，術(shù)后連續(xù)門診復(fù)查3mo以上。所有患者均有眼瞼腫脹和結(jié)膜充血，其中合并結(jié)膜、角膜和鞏膜外傷、玻璃體積血化膿性眼內(nèi)炎1眼，患眼上瞼下垂4眼，眼球運動障礙3眼，眶內(nèi)化膿性感染7眼，皮膚瘺管形成3眼，眶骨(顱底、前顱窩)骨折3眼。眼眶三維重建CT檢查顯示眶內(nèi)為低密度異物影伴周圍軟組織增生9眼，皮下、眶內(nèi)軟組織腫脹明顯5眼，5眼CT檢查不能完全確診異物存在的患者進一步進行了眼眶MRI(增強)掃描，仍不能明確顯示異物存在，B超檢查提示有膿液樣腔隙存在。對所有膿腫和瘺管形成患者的膿液、異物標(biāo)本表面黏液進行真菌涂片、細菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗檢查。

圖1術(shù)中去除最細長眶內(nèi)異物情況A:燒烤竹簽細長40mm×1mm ；B:眼眶CT軸位，異物突破眶后下壁入竇腔內(nèi);C：眼眶CT冠狀位眶內(nèi)眼球下方低密度影。

1.2方法根據(jù)眼眶CT影像，5眼考慮為軟質(zhì)的木本雜草秸稈并受累部位較淺，手術(shù)時間較短的患者局部浸潤麻醉下手術(shù)；9眼CT影像提示為硬質(zhì)的樹枝竹簽，受累部位較深時，手術(shù)時間較長在全身麻醉下進行異物取出手術(shù)。CT顯影較差、結(jié)合病史可疑為木本雜草秸稈采用原傷道擴大切口探查取出異物5眼；沿皮膚紋理切口前路開眶8眼；經(jīng)皮膚切口與神經(jīng)外科、口腔科協(xié)同手術(shù)取出眶內(nèi)顱內(nèi)異物1眼。術(shù)中為了完全取出異物需充分暴露手術(shù)野，應(yīng)用腦板保護眼球及眶膈脂肪，避免眼外肌、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)術(shù)中發(fā)生二次損傷；吸引器輔助下清理異物周圍組織，徹底探查取出所有可見異物，防止細小異物殘留；對CT結(jié)果顯示邊界清楚、質(zhì)地較硬異物充分暴露異物一端后盡量將異物一次性完整夾出，避免用力不當(dāng)致使植物性異物取出過程中斷裂殘留；存在瘺管的患者，探查至瘺管深部，同時切除瘺管周圍變性壞死組織；對所有異物取出后觀察有腔隙存在或有嚴重異物周圍感染有膿腔存在患者，大量慶大霉素生理鹽水稀釋液反復(fù)沖洗術(shù)野,確認無可見異物殘留，放置引流條，可吸收縫線由深部向淺部分層縫合，術(shù)后給與預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉2.25g，2次/d，療程1wk，每日給予創(chuàng)口清潔換藥，放置引流條者據(jù)引流情況于術(shù)后5～10d逐漸由深至淺取出引流條，術(shù)后1wk～10d酌情拆除縫線。觀察術(shù)后3mo時的視力及傷口愈合情況。視力變化與入院時檢查視力比較分為提高、無變化、下降；觀察清創(chuàng)異物取出術(shù)后傷口愈合情況、有無感染擴散、傷口延遲愈合、眼球后退、眼瞼畸形等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果所有患者均術(shù)中成功取出植物性異物，外傷后手術(shù)切口Ⅰ期愈合，有不同程度的傷口瘢痕形成。術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后連續(xù)觀察至3mo時發(fā)現(xiàn)眼球后退并且患眼與健側(cè)眼球突出度測量相差2mm以上者6眼，眼球運動障礙、上瞼下垂、瞼外翻各1眼。術(shù)后13眼視力患者自覺較外傷前無變化，視力檢查結(jié)果為0.6～1.0，1眼燒烤竹簽患者眼內(nèi)炎玻璃體硅油填充術(shù)后視力光感。

2.2術(shù)中取出異物情況術(shù)中取出異物中雜草秸稈5眼，樹枝8眼，燒烤竹簽1眼。手術(shù)中取出異物數(shù)量:1枚4眼，2～4枚5眼，5枚以上5眼。異物大小:最細小的可疑昆蟲翅膀小于1mm，最粗大14.4mm×15mm×5mm，最細長40mm×1mm (圖1)。

2.3膿液和黏液細菌培養(yǎng)結(jié)果對所有患者膿腫和瘺管的膿液、異物標(biāo)本表面黏液進行真菌涂片未見菌絲。細菌培養(yǎng)檢查，細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性5眼。木本雜草秸稈外傷患者4眼，外傷后存留為皮下、前部眶膈及眶脂肪包裹，陰溝桿菌1眼，假單孢菌屬1眼，大腸埃希菌1眼，類白喉桿菌1眼；燒烤竹簽眼球穿通傷化膿性眼內(nèi)炎患者1眼為表皮葡萄球菌。

2.4典型病例介紹病例1患者，男性，26歲，醉酒后路邊摔傷37h就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常規(guī)給予外傷清創(chuàng)縫合、肌注破傷風(fēng)、抗感染等治療。因眼瞼腫脹加重，頭疼劇烈、低熱，轉(zhuǎn)診至我院。右眼最佳矯正視力0.6，查體可見眉弓下緣皮膚裂傷清創(chuàng)術(shù)后改變，裂口長約2.5cm，傷口處血性分泌物及結(jié)痂，眼瞼腫脹明顯(圖2A)，球結(jié)膜高度充血、水腫，眶壓高，急診眼眶CT提示右眼瞼腫脹，皮下、眶內(nèi)血腫或積液，眼眶上壁下積氣，未提示異物影像。眼眶MRI(增強)掃描未見明確異物。眼眶CT、MRI(增強)掃描均無特征影像。眼科B超檢查可探及右眶外上方軟組織腔隙樣不規(guī)則回聲，局部突入眶內(nèi)(圖2B)。入院當(dāng)日局部麻醉下右眼瞼皮膚裂傷縫線拆除、探查聯(lián)合清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中取出草葉秸稈(皮)樣異物數(shù)十枚(圖2C)，異物標(biāo)本及分泌物送檢細菌培養(yǎng)為陰溝桿菌、藥敏試驗對慶大霉素注射液敏感。原傷道探查至傷口末端完全取出可見異物，留置引流條、分層縫合傷口，術(shù)后1d紅腫明顯減輕，術(shù)后抗感染治療1wk，10d拆除縫線，傷口輕微瘢痕愈合，最佳矯正視力1.0。

病例2患者，男性，50 歲，有糖尿病史，醉酒后田間摔傷5d，伴傷口黃白色膿性分泌物3d就診。患者在田間跌倒傷及右眼上瞼皮膚，傷后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院清創(chuàng)縫合等常規(guī)外傷治療。來我院就診時右眼最佳矯正視力0.3，眶壓增高，眉弓下方皮膚裂傷長約3.0cm，傷口處黃白色膿液及結(jié)痂，球結(jié)膜高度充血、水腫，結(jié)膜囊大量分泌物，眼瞼腫脹、頭疼劇烈。隨機血糖14.2mmol/L。急診眼眶CT提示右眼瞼腫脹，眶內(nèi)低密度影、球后積氣(圖3A)，CT提示眶內(nèi)異物存留。全身麻醉下行右眼眶內(nèi)異物探查取出術(shù)，沿原傷道術(shù)中取出粗大葵花秸稈(圖3B)一枚：11.5mm×7.0mm×18.7mm符合巨大眶內(nèi)異物、數(shù)枚細小植物性渣皮，異物走行沿眶上骨壁深達眶后壁，異物標(biāo)本及分泌物送檢細菌培養(yǎng)為假單孢菌屬、藥敏試驗對卡那霉素等多種藥物敏感。術(shù)中留置煙卷式引流、分層縫合傷口。術(shù)后3d頭顱和眼眶CT檢查球后及其顱內(nèi)無異常密度影。12d拆除皮膚傷口縫線，傷口瘢痕愈合。術(shù)后3mo有較明顯的眶脂肪溶解、眼球后退，上瞼與眶上緣粘連瘢痕，矯正視力0.6。

圖2典型病例1患者情況A:入院時右眼外觀像長約2.5cm眶緣下皮膚裂傷清創(chuàng)術(shù)后情況；B:眼科B超右眶外上方軟組織腔隙樣不規(guī)則回聲，局部突入眶內(nèi);C:術(shù)中取出異物標(biāo)本草葉、秸稈皮質(zhì)軟異物數(shù)十枚。

圖3典型病例2患者情況A：眼眶CT掃描右眼眶上壁下低密度影并可見平行眼軸走形紋理，球后積氣；B：術(shù)中取出異物標(biāo)本多枚葵花秸稈異物，異物木質(zhì)紋理清晰與CT顯影一致，瓤芯吸附組織液、血液膨脹，術(shù)中見異物質(zhì)地較脆易折斷。

圖4典型病例3患者情況A:眼眶CT矢狀位右眼球上方眶內(nèi)低密度影呈條狀大小約32mm×8mm，中心連續(xù)氣密影，尖端突入顱內(nèi)，骨碎片游離;B:眼眶CT冠狀位:眶上壁骨折，眶內(nèi)上方異物;C：不同層面，調(diào)整窗寬明確顯示低密度影中心連續(xù)氣密影;D:術(shù)前右眼外觀像眉弓下方皮膚裂傷瘢痕長約1.5cm，上瞼下垂;E：術(shù)中取出異物標(biāo)本為帶斜面楊樹枝。

病例3患者，女性，57歲，首診于我院時明確否認外傷史，因頭痛劇烈、發(fā)熱，眼瞼腫脹加重3d就診。急診科初查頭顱CT發(fā)現(xiàn)可疑眼眶內(nèi)異物，眼科會診，追問病史患者有27d前頭部外傷史。外傷當(dāng)時走路玩手機不慎跌倒在綠化樹叢中傷及右眼上瞼皮膚，當(dāng)?shù)卦\所清創(chuàng)包扎，傷后1wk傷口修復(fù)。外傷后24d出現(xiàn)眼瞼腫脹加重，頭疼、眼瞼睜開困難，再繼續(xù)觀察1d后發(fā)熱38.7℃，急診來我院。右眼最佳矯正視力0.3，眶壓高，右眼上瞼眉弓下方皮膚裂傷瘢痕長約1.5cm，眼瞼高度腫脹、上瞼下垂，球結(jié)膜充血、水腫。眼眶CT平掃提示右眼瞼高度腫脹，眼眶CT矢狀位右眼球上方眶內(nèi)低密度影呈條狀大小約32mm×8mm，不同層面調(diào)整窗寬明確顯示低密度影中心連續(xù)氣密影，眶上壁骨折碎片突入顱內(nèi)，CT報告眶內(nèi)異物。右眼眶上壁骨折、右側(cè)前顱窩骨折。全身麻醉下請神經(jīng)外科會診手術(shù)，眉弓下皮膚切口，行右眼眶內(nèi)異物取出+探查+清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中探查并取出較大帶斜面楊樹枝條(圖4)。取出異物后無腦脊液流出，術(shù)中剪除異物周圍白色水腫組織創(chuàng)造新鮮創(chuàng)面。放置引流條，可吸收縫線由深至淺分層縫合傷口，繃帶包扎，術(shù)后1wk痊愈，術(shù)后3mo時輕微眼瞼皮膚瘢痕。

3 討論

眼眶內(nèi)異物傷約占眼眶外傷的1/6[1]，眼眶植物性異物外傷屬嚴重的開放性眼眶外傷，發(fā)生率較低[2]，植物性異物與生產(chǎn)生活周圍環(huán)境有關(guān)，通常為樹枝、筷子、秸稈、竹子和木頭等，多為自然環(huán)境中意外所致。眼眶異物可直接損傷眼球造成視力驟降，眶內(nèi)異物外傷也可發(fā)生眶內(nèi)嚴重感染、外傷后瘢痕導(dǎo)致眼附屬器功能障礙、傷及顱內(nèi)竇腔等[3]。外傷后明確有無眼眶異物：影像學(xué)檢查方法有B超、CT、MRI等，或者外傷后清創(chuàng)術(shù)中探查。B超對眶內(nèi)異物診斷的特異性較差。如果外傷后患者不能確定是否有異物甚至不能排除為金屬異物的情況下，應(yīng)首選CT掃描[4]，MRI應(yīng)視為禁忌[5]。1977年Kollarits等[6]首次CT掃描探測眶內(nèi)異物，CT能夠測量物質(zhì)的密度，并直觀顯示異物與周圍組織密度差異，有利于判斷異物的性質(zhì);可顯示異物的空間形態(tài)、在眶腔內(nèi)的位置和與周圍軟組織的比鄰關(guān)系，有助于設(shè)計手術(shù)入路;靈活調(diào)整CT的窗寬，可更加清晰地判別植物性異物的孔隙中含有大量空氣，CT掃描顯示為低密度影。而隨著病程延長和炎癥反應(yīng)的加重，炎性組織液、血液滲入到異物的孔隙中，密度逐漸升高，即隨時間延長而CT值發(fā)生變化。因此CT對眶內(nèi)植物性異物的診斷及定位具有重要意義。術(shù)前眼眶CT檢查可降低異物殘留發(fā)生嚴重的膿腫感染和瘺管形成的風(fēng)險。

植物性異物在外傷后不同時期CT上顯影不同，植物性異物外傷早期在CT上識別較困難?；仡櫛狙芯炕颊逤T檢查結(jié)果與既往的報道基本一致：外傷當(dāng)時就診的急診患者干燥的植物異物CT檢查顯影密度與空氣和眶脂肪相等[7]；外傷后異物存留周圍組織炎癥反應(yīng)加重，組織顯影密度增高，與低密度的異物形成對比，而脂肪為均勻低密度，沒有高密度組織包裹。質(zhì)地較硬的木質(zhì)異物，可清楚的顯示相應(yīng)形狀低密度影，中間有空芯或瓤樣物的木質(zhì)異物可顯示氣密影像。密切觀察病情進展，植物性異物外傷發(fā)生嚴重的炎癥反應(yīng)后CT影像上表現(xiàn)為高密度影，這種低密度影向高密度影的轉(zhuǎn)變可高度提示植物性異物存留并發(fā)生了化膿感染：異物周圍會出現(xiàn)液化影像(圖3)。對于難以診斷的患者，觀察病灶區(qū)影像密度變化，可提供診斷治療線索。

植物性異物攜帶的致病菌在眶內(nèi)的存留，容易導(dǎo)致眶內(nèi)蜂窩組織炎和竇道形成[5，8]，不及時清除病損可引起眶內(nèi)感染及瘺管形成[9]，有發(fā)生逆行顱內(nèi)感染的風(fēng)險。手術(shù)及時去除異物尤為重要。本研究中患者在異物取出術(shù)中巧用腦板保護眶脂肪、眶骨骨膜和眼球等組織，避免術(shù)中眶脂肪涌動和異物對周圍組織的術(shù)中損傷。并且對可見的異物逐一取出，避免已經(jīng)暴露、可見異物再次埋入或隨沖洗液帶入深層組織。手術(shù)切除異物周圍變性壞死組織，并且對有感染跡象或有竇道、瘺管形成時重建新鮮創(chuàng)面，術(shù)中放置引流條，可吸收縫線由深至淺分層縫合傷口。對于田間外傷眼眶CT檢查未發(fā)現(xiàn)明確異物既往也有類似的報道[10]，臨床中需考慮到諸如病例1類軟質(zhì)木本雜草秸稈存留的可能，本組其中的5眼均在原傷道區(qū)域探查至傷口末端完全取出異物，術(shù)中所見異物較多，多為草葉、草桿等無固定形狀，質(zhì)軟外傷后刺入組織相對較淺，術(shù)中不易一次完全取凈放置引流條避免清創(chuàng)縫合后再次膿腫形成。對于病例2、3硬木質(zhì)異物的患者，外傷后木質(zhì)異物呈現(xiàn)特征性的影像，刺入組織深部。術(shù)前反復(fù)研究影像資料、眼部查體判斷眼球運動情況，制定個體化手術(shù)方案、充分術(shù)前準備,根據(jù)異物性質(zhì)、存留部位、大小以及就診時間采取不同手術(shù)入路，異物取出后必須放置引流條。如為影像資料顯示異物刺穿眶壁、上頜竇前壁或竇腔內(nèi)，進入顱內(nèi)，術(shù)前、術(shù)中相關(guān)科室聯(lián)合會診手術(shù)很重要。

本文所述病例有7例為酒后或者頭部外傷意識障礙患者，患者病史訴述不清。病例3患者有明確外傷史，回避外傷是為了享受醫(yī)保政策，這提示我們仔細查體、研究影像學(xué)資料的重要性。如果外傷已經(jīng)在基層醫(yī)療單位清創(chuàng)縫合，因為當(dāng)?shù)貤l件所限，術(shù)前未進行排除異物的存在的相關(guān)檢查，首次清創(chuàng)術(shù)未發(fā)現(xiàn)異物存在，術(shù)后發(fā)生傷口嚴重感染，上級醫(yī)院首診醫(yī)師的細菌培養(yǎng)尤為重要，可以在異物取出術(shù)中、術(shù)后選擇敏感抗生素。所有送檢樣本資料中，未培養(yǎng)出真菌，術(shù)后治療也未應(yīng)用抗真菌藥物。異物取出術(shù)后無滲出液時去除引流條，傷口愈合，可有不同程度的皮膚瘢痕和眼瞼畸形。

通過本組病例的回顧性分析，眶內(nèi)植物性異物病程特殊，詳細詢問病史、術(shù)前研究傷口、影像資料制定個體化手術(shù)方案對異物的術(shù)中完整取出、降低手術(shù)難度獲得最佳治療效果十分重要。