頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的脈絡(luò)膜厚度和脈管指數(shù)的改變

劉 然，晏 穎，陳 曉

0 引言

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(internal carotid artery stenosis，ICAS)作為臨床上常見的血管疾病之一，動(dòng)脈粥樣硬化起了重要作用，可能會(huì)導(dǎo)致多種缺血性并發(fā)癥發(fā)生，眼動(dòng)脈作為頸內(nèi)動(dòng)脈的第一分支，患者有顱內(nèi)血液供應(yīng)不足，還常常伴有缺血性眼病的表現(xiàn)，眼痛、一過性黑矇、復(fù)視、視力下降甚至視力喪失等癥狀，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量[1-2]。然而，ICAS引起的眼部缺血在疾病早期僅表現(xiàn)為眼部血流動(dòng)力學(xué)的改變[3]，使得脈絡(luò)膜血液循環(huán)減少[4]。關(guān)于ICAS患者黃斑中心凹厚度(macular subfoveal choroidal thickness，SFCT)的研究結(jié)果目前報(bào)道不一，且脈絡(luò)膜厚度受諸多因素的影響[5-6]，具有一定的局限性。因此本研究不僅納入SFCT還采用更加敏感穩(wěn)定的指標(biāo)——脈絡(luò)膜血管指數(shù)(choroidal vascularity index,CVI)來反映脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)的變化[7-8]。微視野在視功能上比視力更加敏感，可以精確測(cè)量到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均敏感度(mean retinal light sensitivity,MS)，可用于評(píng)估黃斑區(qū)視功能。因?yàn)镮CAS患者早期一般無明顯視力的改變[9]，所以可應(yīng)用 MP-1 微視野計(jì)分析正常視力ICAS患者黃斑部視功能變化情況。本研究還通過結(jié)構(gòu)和功能學(xué)的指標(biāo)為ICAS病變?cè)缙谠\斷、治療和預(yù)后隨訪提供一定的依據(jù)。

圖1CVI的測(cè)量方法A：將OCT圖片進(jìn)行二值化處理；B：用多邊形工具畫出脈絡(luò)膜區(qū)域，并加入ROI區(qū)域；C：采用Niblack法進(jìn)行自動(dòng)閾值化處理；D：白色素區(qū)域?yàn)長(zhǎng)A，黑色素區(qū)域?yàn)镾A

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面臨床病例對(duì)照研究。選取2018-03/2019-06在我院神經(jīng)外科門診確診為一側(cè)中重度狹窄且另一側(cè)輕度或無狹窄的ICAS患者40例40眼，其中男30例30 眼，女10例10眼，平均年齡61.15±6.28歲；選取同時(shí)間段在我院眼科行眼部相關(guān)檢查而未診斷為ICAS且無視力改變和眼底正常的患者20例40眼為對(duì)照組，其中男14例28例，女6例12眼，平均年齡61.75±6.41歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者均具有良好的溝通能力，并能配合完成臨床試驗(yàn)方案；(2)經(jīng)臨床癥狀、頸動(dòng)脈超聲和造影等檢查確診為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄且狹窄程度≥50%[10]；(3)屈光度范圍：采取全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光，自動(dòng)測(cè)量3次取其平均值，球鏡度數(shù)-4.00 ～ +2.00D，散光<1.00D，采用國際標(biāo)準(zhǔn) Snellen E字母視力表檢查裸眼視力，矯正視力均在0.8以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓>21mmHg，眼軸<22mm或>26mm，眼底病變性疾?。?2)屈光間質(zhì)混濁明顯，如角膜病變、晶狀體混濁、玻璃體混濁等影響眼底檢查的疾病；(3)既往有內(nèi)眼手術(shù)史，如玻璃體切割手術(shù)、玻璃體腔注射藥物、黃斑激光治療等；(4)全身情況不佳，包括血壓、血糖控制不佳、腎功能衰竭，身體有殘障而無法配合完成檢查者。兩組患者的年齡、性別、眼壓、眼軸和BCVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，已獲得中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法所有受試者均行SS-OCT檢查、微視野、裂隙燈檢查、眼壓、眼軸、間接檢眼鏡和電腦綜合驗(yàn)光得到最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)。BCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)Snellen E視力表檢查，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力。光學(xué)相干斷層掃描檢查采用3DOCT-2000儀。采用6mm水平線段以黃斑中心凹為原點(diǎn)垂直掃描，掃描范圍為6mm×6mm，選用成像質(zhì)量指數(shù)較高的。SFCT：為視網(wǎng)膜色素上皮層高反射帶外界與鞏膜內(nèi)界反射帶之間的垂直距離。檢查操作與測(cè)量均由同一檢查者完成，分別測(cè)量3次取平均值作為本次檢查結(jié)果。檢查時(shí)間固定為上午9∶00～10∶00。采用Image J軟件(version 1.47)將所得OCT灰度圖進(jìn)行二值化處理后，應(yīng)用軟件ROI功能確定脈絡(luò)膜CVI測(cè)量區(qū)域，圖像調(diào)整采用Niblack法[11]。自動(dòng)閾值化處理具有更快的速度和更高的準(zhǔn)確性[12]。測(cè)量脈絡(luò)膜總面積(total choroidal area,TCA)、管腔面積(luminal area,LA)、間質(zhì)面積(stromal area，SA)，CVI的定義是脈絡(luò)膜的管腔面積占脈絡(luò)膜總面積的比值，即(LA/TCA)×100%(圖1)。同時(shí)測(cè)量了微視野的結(jié)果，固視穩(wěn)定性和固視位置參照Fujii等[13]的分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)以 2°固視率≥75%為固視穩(wěn)定，2°固視率<75% 且4°固視率≥75%為固視相對(duì)不穩(wěn)定，4°固視率<75% 為固視不穩(wěn)定；(2)以≥50%的固視點(diǎn)在中心凹 2°范圍內(nèi)為中心固視，≥25%但<50%的固視點(diǎn)在中心凹 2°范圍內(nèi)為弱中心同視，<25%的固視點(diǎn)在中心凹 2°范圍內(nèi)為旁中心固視。

2 結(jié)果

所有受檢者固視位置良好，均為中心固視，ICAS組黃斑20° MS較對(duì)照組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；ICAS組CVI明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，見表2。CVI的AUC為0.76(P=0.005)，高于SFCT的0.58(P=0.41)。根據(jù)Youden指數(shù)(敏感性+特異性-1)計(jì)算CVI的最佳預(yù)測(cè)臨界值為65.44%。利用預(yù)測(cè)臨界值進(jìn)行OCT指標(biāo)CVI診斷ICAS的靈敏度為80%，特異度為75%，見圖2和表3。

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄使得眼部血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，眼動(dòng)脈血流減緩甚至逆流時(shí)導(dǎo)致眼部缺血性疾病的發(fā)生[14-15]。

表2 兩組研究對(duì)象固視穩(wěn)定率、MS、SFCT和CVI比較

表3 不同指標(biāo)評(píng)價(jià)ICAS的ROC曲線

圖2ICAS和CVI的ROC曲線。

Wang等[16]的研究發(fā)現(xiàn)ICAS可能影響脈絡(luò)膜的血流動(dòng)力學(xué)，并減少脈絡(luò)膜循環(huán)，從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜低灌注和缺血性眼部病變的發(fā)生[17]。關(guān)于ICAS對(duì)SFCT的影響目前暫無明確統(tǒng)一的結(jié)果。Kang等[18]報(bào)道3例ICAS導(dǎo)致眼缺血綜合征患者SFCT較正常眼明顯變薄。Yoon等[19]認(rèn)為可能是ICA重度狹窄使得眼部脈絡(luò)膜血管處于低灌注狀態(tài)，有研究表明ICAS患者的眼動(dòng)脈和睫狀后動(dòng)脈收縮期峰值流速降低[4]。收縮期峰值流速體現(xiàn)了血管充盈程度和血液供應(yīng)量，收縮期峰值流速降低，說明管腔內(nèi)的血流供應(yīng)不足，進(jìn)而組織灌注也就相應(yīng)減少，可能最終會(huì)影響脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)。而Sezgin等[20]的研究卻表明ICAS患者的患側(cè)眼SFCT增厚。本研究結(jié)果顯示患側(cè)眼SFCT與對(duì)照組相比較薄，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響脈絡(luò)膜厚度變化的因素較多，在測(cè)量時(shí)容易造成最終結(jié)果的不準(zhǔn)確。我們猜想可能的原因是研究未納入ICAS患者的病程，我們推測(cè)可能是ICAS的病程還未引起SFCT的明顯變化。由于ICA狹窄患者常是在短暫性腦缺血發(fā)作或出現(xiàn)眼部癥狀為首發(fā)癥狀就診發(fā)現(xiàn)，所以并不能準(zhǔn)確反映頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的具體病程。猜測(cè)這可能是中重度ICAS患者并未出現(xiàn)眼部癥狀的原因之一。

目前雖然SFCT作為評(píng)估脈絡(luò)膜的參數(shù)而廣泛應(yīng)用于臨床研究。但是脈絡(luò)膜厚度受多種因素的影響，比如年齡、性別、屈光參差、晝夜節(jié)律、眼壓、眼軸等其他混雜因素[21-23]。SFCT在測(cè)量過程中易產(chǎn)生誤差，不能很準(zhǔn)確地反映脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)變化。近年圖像二值化處理技術(shù)得到了迅猛的進(jìn)步與發(fā)展，越來越多的學(xué)者提出運(yùn)用脈絡(luò)膜定量測(cè)量參數(shù)CVI來評(píng)估脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化，在多種眼部疾病的臨床研究中得以廣泛運(yùn)用[7,24-25]。CVI的變化能夠準(zhǔn)確提供血管管腔所占脈絡(luò)膜的比例，可作為反映疾病活動(dòng)和脈絡(luò)膜灌注狀態(tài)的標(biāo)志物。因此我們納入CVI用于進(jìn)一步評(píng)估相應(yīng)的脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)變化。研究結(jié)果顯示ICAS組患者的CVI為64.5%±1.7%，與對(duì)照組CVI相比明顯減小。在其他關(guān)于眼部缺血性疾病的研究中也顯示出類似結(jié)果[7,26]。王惠等[4]研究結(jié)果顯示ICA患者LA、CVI下降，本研究結(jié)果與此一致，提示頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄可能會(huì)影響脈絡(luò)膜血流供應(yīng)。由于此類患者脈絡(luò)膜血管管腔面積減少，血流量減少，而SFCT、TCA無明顯變化，LA下降，SA代償性增加，CVI則相應(yīng)下降。由于ICAS患者的眼部供血減少，而脈絡(luò)膜因缺血，使得脈絡(luò)膜局部血管生成因子的釋放增多，促進(jìn)新生血管的生成，進(jìn)而脈絡(luò)膜的基質(zhì)代償性增厚用于抵抗ICAS引起的血流減少。因此CVI可能更能反映潛在眼部微血管病變的嚴(yán)重程度。

AUC作為診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛認(rèn)可,AUC=0.5時(shí)無價(jià)值的診斷價(jià)值,理想的AUC為 1,而一般認(rèn)為對(duì)于一個(gè)診斷試驗(yàn),AUC在 0.5～0.7 之間時(shí)診斷價(jià)值較低,在 0.7～0.9 之間時(shí)診斷價(jià)值中等,在 0.9 以上時(shí)診斷價(jià)值較高。本研究比較了OCT的指標(biāo)SFCT和CVI對(duì)ICAS的檢驗(yàn)效能。由ROC曲線和AUC可以看出CVI比SFCT具有更高的檢驗(yàn)效能。說明在反映ICAS疾病活動(dòng)和脈絡(luò)膜灌注狀態(tài)中CVI較SFCT具有更高的價(jià)值。

同時(shí)我們還測(cè)量了受試者的微視野，從表2結(jié)果可知ICA狹窄患者M(jìn)S較對(duì)照組值低，提示ICAS患者已經(jīng)出現(xiàn)了視功能的改變。推測(cè)神經(jīng)變性可能在ICAS早期可能已經(jīng)發(fā)生，神經(jīng)變性是作為一個(gè)獨(dú)立的影響因素還是繼發(fā)于脈絡(luò)膜血管受損的結(jié)果目前尚不清楚[27]。固視穩(wěn)定性是評(píng)估視網(wǎng)膜黃斑部疾病的有效工具[28]。本研究顯示ICAS組固視穩(wěn)定性較正常人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于納入患者處于疾病早期光感受器細(xì)胞損傷較輕無視力改變，其視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能損傷程度還較輕。所以并未出現(xiàn)固視損傷[29]。

本文的局限性：(1)納入受試者樣本量小，進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，進(jìn)行細(xì)化分析及定量測(cè)量，脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)變化是否與ICAS的病程有相關(guān)性有待進(jìn)一步研究；(2)未測(cè)量視網(wǎng)膜的血供情況，沒有直接的證據(jù)表明ICAS患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的缺血情況。

本研究中CVI可能作為視力正常的中重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者早期脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)改變的一個(gè)敏感指標(biāo)，而微視野檢查則作為進(jìn)一步觀察此類患者的視功能早期改變的有效隨訪檢查，因此ICA狹窄患者有必要早期進(jìn)行CVI和微視野檢查，了解脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)和視功能變化情況，以便盡早期干預(yù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。