Van Herick法及河南眼科研究所改進(jìn)法檢查前房深度估測房角關(guān)閉的準(zhǔn)確性研究

張 楚，朱子誠，應(yīng)充慧

0 引言

裂隙燈法檢查前房深度作為一種簡便、非侵入性的檢查方式，已經(jīng)作為青光眼的常規(guī)檢查之一應(yīng)用于臨床。其中，Van Herick于1969年提出的裂隙燈檢查法最為常用。即用裂隙燈的極窄光線，于顳側(cè)垂直照射角膜緣。用角膜內(nèi)皮面與虹膜表面的距離與角膜光切面厚度(corneal thickness，CT)的比值，來估算周邊前房深度。其中，周邊前房≤1/4 CT，分別被認(rèn)為房角可能關(guān)閉及房角最終關(guān)閉。但該方法要求顯微鏡與光源的夾角為60°。在臨床應(yīng)用上，嚴(yán)格要求顳側(cè)進(jìn)行60°的夾角照射不方便。為此，我國河南眼科研究所進(jìn)行了改進(jìn)[1]：不嚴(yán)格要求光源與顯微鏡的角度，該角度為30°～45°即可，于角膜緣6∶00位置偏內(nèi)進(jìn)行光源照射。該方法較Van Herick法更加便捷。

圖1UBM暗室檢查房角關(guān)閉。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象隨機(jī)選取2018-06/2019-01因近期眼部脹痛，鼻根酸脹等疑似青光眼早期臨床表現(xiàn)首診于我院眼科門診的患者52例100眼行進(jìn)一步檢查，其中女27例52眼，男25例48眼。年齡40～84(平均59±10.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無眼科激光手術(shù)史；(2)近期無散瞳藥物使用；(3)依從性較好、行動(dòng)方便可以配合檢查；(4)無白內(nèi)障摘除及玻璃體切除手術(shù)史；(5)年齡40歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有葡萄膜炎、糖尿病等瞳孔散大障礙病史；(2)有嚴(yán)重的眼外傷、眼部腫瘤等使眼結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化病史。所有患者均簽署知情同意書并通過我院倫理委員會(huì)審查。

1.2方法所有患者均接受同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別使用Van Herick法和河南眼科研究所改進(jìn)法進(jìn)行周邊前房深度檢查。每例患者均接受兩種檢查方法，任何一種方法篩選出周邊前房深度≤1/3 CT且>1/4 CT或周邊前房深度≤1/4 CT患眼均進(jìn)一步接受UBM及房角鏡檢查。由一名在眼科檢查室多年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師于暗室下行超聲生物顯微鏡(SW-3200A型便攜式UBM)及Goldmann房角鏡檢查，并將檢查結(jié)果按照下、鼻、上、顳側(cè)記錄。房角鏡檢查按照Scheie法分級(jí)，以窄3與窄4作為房角關(guān)閉。UBM檢查結(jié)果以任一象限虹膜根部與鞏膜突接觸為房角關(guān)閉(圖1、2)。房角關(guān)閉的陽性率等于房角關(guān)閉眼數(shù)/Van Herick法或改進(jìn)法篩選眼數(shù)×100%。

表1 Van Herick法前房深度檢查結(jié)果及驗(yàn)證結(jié)果

表2 河南眼科研究所改進(jìn)法檢查結(jié)果及驗(yàn)證結(jié)果

表3 Van Herick法與河南眼科研究所法一致性檢驗(yàn) 眼

表4 UBM檢查與房角鏡檢查周邊房角一致性檢驗(yàn)與Fisher的精確檢驗(yàn)(Van Herick法) 眼

表5 UBM檢查與房角鏡檢查周邊房角一致性檢驗(yàn)與Fisher的精確檢驗(yàn)(河南研究所改進(jìn)法) 眼

圖2UBM暗室檢查房角開放。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算Kappa值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。Kappa值≥0.75為一致性較好；0.75>Kappa≥0.4為一致性一般；Kappa<0.4為一致性較差。對(duì)于便攜式UBM及房角鏡檢查的前房角關(guān)閉率比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Van Herick法前房深度檢查結(jié)果及驗(yàn)證結(jié)果當(dāng)使用 Van Herick法檢查周邊前房深度時(shí)，周邊前房深度檢查結(jié)果及UBM和房角鏡驗(yàn)證結(jié)果見表1。

2.2河南眼科研究所改進(jìn)法前房深度檢查結(jié)果及驗(yàn)證結(jié)果當(dāng)使用河南眼科研究所改進(jìn)法檢查周邊前房深度時(shí)，周邊前房深度檢查結(jié)果及UBM和房角鏡驗(yàn)證結(jié)果見表2。

2.3 Van Herick法與河南眼科研究所法一致性檢驗(yàn)結(jié)果當(dāng)使用Van Herick法與河南眼科研究所法檢查周邊前房深度時(shí)，兩種檢查方法的一致性檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

2.4 UBM檢查與房角鏡檢查周邊房角一致性檢驗(yàn)與Fisher的精確檢驗(yàn)當(dāng)使用Van Herick法檢查周邊前房深度時(shí)，UBM和房角鏡的一致性檢驗(yàn)與Fisher的精確檢驗(yàn)結(jié)果見表4。當(dāng)使用河南研究所改進(jìn)法檢查周邊前房深度時(shí)，UBM和房角鏡的一致性檢驗(yàn)與Fisher的精確檢驗(yàn)結(jié)果見表5。

3 討論

圖3UBM暗室檢查房角裂隙狀。

本次研究，河南眼科研究所改進(jìn)法與Van Herick法檢查結(jié)果顯示周邊房角≤1/4 CT的眼數(shù)占總眼數(shù)比率分別為10%和9%。該結(jié)果與2014年寧波的一項(xiàng)研究[7]相比，比率更高。由于淺前房發(fā)生率隨著年齡增加而升高，該差異可能與本次研究對(duì)象年齡偏大有關(guān)。一般認(rèn)為，周邊房角≤1/4 CT時(shí)，房角可能會(huì)關(guān)閉。本研究發(fā)現(xiàn)，Van Herick法檢查周邊房角≤1/4 CT時(shí)房角關(guān)閉陽性率為67%，行UBM檢查房角關(guān)閉陽性率為89%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在房角鏡檢查下尚未房角關(guān)閉的3眼中，有2眼在UBM檢查下房角呈裂隙狀開放(圖3)。因此，周邊房角≤1/4 CT的人群應(yīng)密切隨診，必要時(shí)采取干預(yù)措施。國內(nèi)以周邊前房深度≤1/3 CT作為篩選閉角型青光眼的標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)Van Herick法估測的人群在周邊前房深度≤1/3 CT時(shí)，行UBM檢查房角關(guān)閉率為43%。這與2008年浙江的一份研究有一定差異[9]。差異可能由于本研究樣本量有限及地域差異引起。尚需要更大范圍的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

河南眼科研究所改進(jìn)法與Van Herick法檢查相比，二者的難易程度大致相同，但后者在理論上似乎更為合理些[10]。從便捷性來說，在6∶00處觀察角鞏膜緣更方便。河南眼科研究所改進(jìn)法在角膜緣6∶00位作為光線照射點(diǎn)，此處房角因受房水重力影響開放程度一般較其他象限更大，使得角膜內(nèi)皮面與虹膜表面的距離被高估；但同時(shí)由于光線照射夾角比Van Herick法較低，造成估算的角膜光切面厚度較大。因而角膜內(nèi)皮面與虹膜表面的距離與角膜光切面厚度的比值與Van Herick法接近。本文結(jié)果表明，河南眼科研究所改進(jìn)法由于與Van Herick法一致性較好，兩種方法均為有效的前房檢查方法，值得常規(guī)應(yīng)用。

在UBM檢查過程中，透過藕合劑或者生理鹽水，不直接接觸患者角膜，對(duì)患者眼前段的干擾小。在檢查者合并角膜白斑、角膜水腫及其他疾病時(shí)，具有不可替代的作用[11-12]。由于明暗光線下的UBM檢查房角關(guān)閉率差別很大[13]，在暗室下的檢查可以減少假陰性率。患者房角關(guān)閉的機(jī)制及晶狀體的結(jié)構(gòu)和位置可以通過UBM更準(zhǔn)確地了解，這為研究和指導(dǎo)一些治療措施提供依據(jù)[14]。這些優(yōu)勢使得UBM檢查在青光眼診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值[15]。本研究顯示，UBM檢查與房角鏡檢查檢驗(yàn)周邊前房差異較大，且在周邊前房深度≤1/4 CT時(shí)差異更大。UBM檢查可以在暗室下進(jìn)行，避免了光線對(duì)前房深度檢查結(jié)果的影響，在檢查者具有足夠的操作經(jīng)驗(yàn)且患者配合較好時(shí)，可以提供客觀依據(jù)發(fā)現(xiàn)裂隙狀窄房角，因此更加準(zhǔn)確。楊晶等[16]以房角鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證了Van Herick法具有局限性。本研究首次通過UBM檢查驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，在Van Herick法估計(jì)周邊前房深度≤1/4 CT時(shí)，有11%的房角經(jīng)UBM檢查證實(shí)房角呈開放狀態(tài)，從而再次證實(shí)了Van Herick法檢查有一定的局限性。

2呂愛國，李愛林，范肅潔．重視前房角鏡檢查在青光眼臨床工作中的應(yīng)用.中華眼科醫(yī)學(xué)雜志(電子版)2017;7(4):145-150

3蘆曉磊，包煜芝，范凌志，等.黔江區(qū)基層醫(yī)院原發(fā)性閉角型青光眼的篩查與預(yù)防.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2018;10(35)：64-66

5崔麗金，黃禮彬，徐國興.UBM 和 OCT 檢查房角的對(duì)比.臨床眼科雜志2016;24(6):543-545

6段曉燕.光學(xué)相干斷層掃描在原發(fā)性開角型青光眼早期診斷中的應(yīng)用.河北醫(yī)科大學(xué) 2014