3g/L玻璃酸鈉聯(lián)合角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除術(shù)后早期的應(yīng)用

王阜蕾，朱海峰

0 引言

翼狀胬肉是臨床常見的眼表疾病，患病率約1.45%～30.8%，我國的總患病率為9.9%，緯度位于20°～30°的地區(qū)如海南、廣西、云南等省的患病率更高[1]。翼狀胬肉在角膜表面浸潤生長,不僅影響患眼外觀，還會牽拉引起角膜散光，導(dǎo)致視力下降。手術(shù)是其唯一有效的治療手段。目前認為，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植術(shù)復(fù)發(fā)率最低，為主流手術(shù)[1]。但術(shù)后因手術(shù)的機械性損傷和結(jié)膜縫線的刺激，患者常表現(xiàn)出非常明顯的疼痛和不適[2]，嚴重影響其生活質(zhì)量。角膜繃帶鏡具有良好的透氣性和配戴舒適度，可有效覆蓋角膜創(chuàng)面，在眼表損傷修復(fù)和保護方面已取得確切的臨床療效[3]。玻璃酸鈉可以促進角膜上皮伸展和細胞增生，加速翼狀胬肉術(shù)后角膜的上皮修復(fù)[4]。本研究采用隨機雙盲對照試驗的方法，將3g/L玻璃酸鈉與角膜繃帶鏡聯(lián)合應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后早期，評價其治療效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1對象收集2017-03/2018-03于我院住院行手術(shù)治療的單眼原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者90例90眼，在取得患者知情同意后以抽簽法隨機分為A、B、C三組。其中A組30例30眼，男18例，女12例，平均年齡60.47±7.58歲；B組30例30眼，男14例，女16例，平均年齡61.66±8.23歲；C組30例30眼，男、女各15例，平均年齡56.80±8.51歲。三組患者性別(χ2=1.16，P=0.56)、年齡(F=2.65，P=0.06)組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單眼初發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉；(2)年齡50～70歲；(3)胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～4mm；(4)愿意配合研究方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；(2)胬肉頭部侵入角膜緣距離大于4mm或小于3mm；(3)既往眼部外傷、手術(shù)史或角膜接觸鏡配戴史；(4)合并眼部其他病變，如中重度干眼、眼瞼閉合不全、結(jié)膜炎、淚囊炎、青光眼、圓錐角膜、高度近視等；(5)合并高血壓、糖尿病、精神或睡眠障礙等全身疾病。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及干預(yù)方法手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，手術(shù)方式均為翼狀胬肉切除+上方帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植術(shù)。三組術(shù)前均以5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d點眼，共2d。A組術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡,術(shù)后1d予3g/L玻璃酸鈉滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d點眼，術(shù)后2wk取下角膜繃帶鏡；B組：術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡,術(shù)后1d予1g/L玻璃酸鈉滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d點眼，術(shù)后2wk取下角膜繃帶鏡；C組：術(shù)后1d予3g/L玻璃酸鈉滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d點眼，包蓋術(shù)眼1wk。3組均于術(shù)后1wk加用1g/L氟米龍滴眼液4次/d點眼，術(shù)后2wk拆除結(jié)膜縫線，術(shù)后1mo停藥。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)患者術(shù)前于手術(shù)顯微鏡下拍攝前節(jié)照，術(shù)畢行角膜熒光素鈉染色后在相同放大倍數(shù)下再次拍攝前節(jié)照。所得照片使用Image J圖像分析軟件測量術(shù)前胬肉長度、術(shù)后角膜上皮缺損面積及結(jié)膜植片大小。(2)術(shù)后刺激癥狀評估：分別于術(shù)后6、12、24、72h詢問患者癥狀，從眼痛、畏光、流淚、異物感4個方面進行評價，4項相加總分即為刺激癥狀評分。具體評價標(biāo)準(zhǔn)參照趙家良等[5]制定眼部癥狀評分量表。眼痛評分：0分，無眼痛；1分，空閑時眼痛或間斷眼痛；2分，有明顯眼痛，尚可忍受；3分，眼痛難以忍受，對正常生活有一定影響；4分，持續(xù)眼痛，不能忍受，影響正常生活。畏光評分：0分，無畏光；1分，主要太陽下不適；2分，室內(nèi)光線或陽光下不適，戴太陽鏡或調(diào)暗燈光緩解；3分，室內(nèi)光線下明顯不適，戴太陽鏡或調(diào)暗燈光無法緩解；4分：眼部劇痛，需要遮蓋眼部才能緩解。流淚評分：0分，無流淚；1分，結(jié)膜囊內(nèi)淚液漲滿；2分，偶有眼淚溢出瞼緣；3分，眼淚經(jīng)常溢出瞼緣；4分：眼淚持續(xù)溢出瞼緣，伴有鼻涕。異物感評分：0分，無異物感；1分，似有粉塵或灰沙進入眼部；2分，似有灰沙或塵土進入眼內(nèi)，中度流淚或眨眼；3分，似有熱煤渣進入眼部，流淚明顯；4分，異物感明顯，持續(xù)流淚或眼瞼痙攣。(3)角膜上皮愈合時間和結(jié)膜植片水腫消退時間：分別于術(shù)后1～7d利用前節(jié)OCT觀察角膜上皮修復(fù)及結(jié)膜植片水腫情況，記錄角膜上皮愈合時間和結(jié)膜植片水腫消退時間。

2 結(jié)果

三組患者術(shù)前翼狀胬肉長度、術(shù)畢角膜上皮缺損面積和結(jié)膜植片面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無角膜穿孔、肌肉損傷等并發(fā)癥，術(shù)后結(jié)膜植片對合良好，情況穩(wěn)定，前節(jié)OCT表現(xiàn)見圖1。所有患者均于術(shù)后1wk出院，隨訪期內(nèi)，未出現(xiàn)感染、植片愈合不良、鏡片移位、鏡片丟失等不良情況。三組患者術(shù)后刺激癥狀評分組間總體比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=9.266，P組間=0.001)，且隨時間變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=4.386，P時間=0.026)，時間和分組之間存在交互作用(F組間×?xí)r間=5.590，P組間×?xí)r間=0.021)；角膜上皮愈合和結(jié)膜植片水腫消退時間組間總體比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.069，P=0.032；F=6.091，P=0.014)。

2.1繃帶鏡組與包蓋組患者術(shù)后情況比較A組與C組患者圍手術(shù)期用藥一致，不同之處在于A組術(shù)后配戴角膜繃帶鏡，而C組術(shù)后采用加壓包蓋治療，故兩組比較用來評估角膜繃帶鏡應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后的治療效果。結(jié)果顯示：術(shù)后眼表刺激癥狀評分角膜繃帶鏡組各觀察時間點均低于包蓋組，繃帶鏡組80%患者(24/30)術(shù)后6h刺激癥狀較輕，在耐受范圍之內(nèi)，約93%患者(28/30)術(shù)后72h刺激癥狀消失；而包蓋組只有30%患者(9/30)術(shù)后72h刺激癥狀消失。繃帶鏡組術(shù)后角膜上皮愈合時間為1～3(平均2.08±0.78)d；結(jié)膜植片水腫消退時間為3～5(平均4.62±1.17)d。包蓋組上皮愈合時間為3～6(平均5.13±2.34)d，結(jié)膜植片水腫消退時間為5～7(平均6.42±1.51)d。兩組角膜上皮愈合時間、結(jié)膜植片水腫消退時間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

圖1三組患者術(shù)后前節(jié)OCT圖像A:角膜上皮愈合，結(jié)膜植片水腫(白色箭頭所示)；B:角膜上皮愈合，結(jié)膜植片水腫消退；C：角膜上皮小片狀缺損(紅色箭頭所示)，結(jié)膜植片水腫(白色箭頭所示)；D：角膜上皮愈合，結(jié)膜植片水腫消退；E：角膜上皮大片狀缺損(兩個紅色箭頭中間區(qū)域)，結(jié)膜植片水腫(白色箭頭所示)；F：角膜上皮基本愈合，結(jié)膜植片水腫(白色箭頭所示)。

表1 三組患者術(shù)前及手術(shù)情況比較

注：A組：角膜繃帶鏡+3g/L玻璃酸鈉治療；B組：角膜繃帶鏡+1g/L玻璃酸鈉治療；C組：3g/L玻璃酸鈉+包蓋治療。

表2 繃帶鏡組與包蓋組術(shù)后情況比較

注：A組：角膜繃帶鏡+3g/L玻璃酸鈉治療；C組：3g/L玻璃酸鈉+包蓋治療。

表3 玻璃酸鈉不同濃度治療組術(shù)后情況比較

注：A組：角膜繃帶鏡+3g/L玻璃酸鈉治療；B組：角膜繃帶鏡+1g/L玻璃酸鈉治療。

2.2玻璃酸鈉不同濃度治療組術(shù)后情況比較A組與B組均配戴角膜繃帶鏡，不同之處在于A組術(shù)后給予3g/L玻璃酸鈉滴眼液點眼，而B組術(shù)后給予1g/L玻璃酸鈉滴眼液點眼，故兩組比較用來評估不同濃度玻璃酸鈉應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后的治療效果。結(jié)果顯示：兩組術(shù)后各時間點患者刺激癥狀以及結(jié)膜水腫消退時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但A組角膜上皮愈合時間較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)，見表3。

3 討論

翼狀胬肉手術(shù)一般采用結(jié)膜下浸潤麻醉，由于局部麻醉持續(xù)時間短，加之手術(shù)的機械性損傷、創(chuàng)面角膜神經(jīng)的暴露和術(shù)后炎性因子的刺激，患者不可避免地會出現(xiàn)不同程度的刺激癥狀[6]；創(chuàng)面較大的患者，甚至需要口服止痛藥物來緩解術(shù)后癥狀[2]。因此，如何使角膜創(chuàng)面快速上皮化、減少感覺神經(jīng)的暴露對緩解患者術(shù)后不適、提高手術(shù)滿意度，具有重要的意義。本研究中，繃帶鏡組角膜上皮平均愈合時間(2.08±0.78d)較包蓋組(5.13±2.34d)明顯縮短；術(shù)后早期刺激癥狀也較包蓋組明顯減輕，在患者可耐受范圍之內(nèi)，約93%患者術(shù)后72h內(nèi)刺激癥狀即消失，刺激癥狀持續(xù)時間也較包蓋組明顯縮短。這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[7-9]?？赡艿臋C制包括：(1)繃帶鏡通過機械屏障作用，保護角膜創(chuàng)面暴露的末梢神經(jīng)不受眼瞼運動的磨擦和干擾，直接減輕刺激癥狀；(2)繃帶鏡與角膜創(chuàng)面之間通過淚液填充形成相對密度的空間，為上皮新生提供穩(wěn)定的微環(huán)境；(3)繃帶鏡還可以作為支架引導(dǎo)上皮細胞向創(chuàng)面移行，加快角膜損傷的修復(fù)。

但是，角膜繃帶鏡可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險，且戴鏡后不便于對角膜上皮修復(fù)情況的觀察，因此并未推廣應(yīng)用。近期，Chen等[10]利用前節(jié)OCT觀察翼狀胬肉術(shù)后角膜繃帶鏡配戴者的角膜上皮愈合情況，認為前節(jié)OCT連續(xù)掃描顯示的角膜上皮動態(tài)愈合過程，與熒光素鈉染色結(jié)果高度一致。因此，本研究也選擇前節(jié)OCT對患者術(shù)后情況進行觀察。結(jié)果顯示，前節(jié)OCT能夠方便快捷地顯示術(shù)后角膜的超微形態(tài)學(xué)特征，可以用于評價翼狀胬肉術(shù)后角膜上皮的愈合情況。同時我們還發(fā)現(xiàn)，前節(jié)OCT可以清晰顯示結(jié)膜植片的水腫程度和切口對合情況，從而精確評估結(jié)膜植片的愈合情況。本研究中，繃帶鏡組結(jié)膜植片水腫消退時間為4.62±1.17d，較包蓋組(6.42±1.51d)明顯縮短。可見，與傳統(tǒng)術(shù)后包蓋相比，配戴角膜繃帶鏡可明顯減輕術(shù)后反應(yīng)，縮短恢復(fù)時間?？紤]可能是由于繃帶鏡鏡片較大，配戴后可覆蓋于部分結(jié)膜植片表面，通過直接壓迫作用，預(yù)防和減輕局部組織水腫，促進植片愈合。

筆者在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，因為很多學(xué)生課前預(yù)習(xí)敷衍、依賴性強而缺乏獨立思考能力、課上疲于應(yīng)付進度而無法完成深度學(xué)習(xí)等原因，導(dǎo)致課堂效果不理想。為了解決這些問題[2]，利用現(xiàn)有的信息技術(shù)手段、課件和錄像等課程資源，筆者在部分專業(yè)班級嘗試了生物化學(xué)實驗的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。通過課前分組→準(zhǔn)備相關(guān)資料→網(wǎng)絡(luò)“課件+錄像”學(xué)習(xí)→課堂上各組匯報交流→教師解答疑問→獨立完成實驗→課后撰寫實驗報告→總結(jié)經(jīng)驗成果→教師評價等流程和方式，重新規(guī)劃課前、課上、課后的教學(xué)安排，逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)教師和學(xué)生的角色。

翼狀胬肉術(shù)后使用人工淚液不但可以潤滑眼表，促進淚膜修復(fù)；而且可以稀釋可溶性炎癥介質(zhì)，減輕患者的不適癥狀[11]。玻璃酸鈉是臨床常用的人工淚液，是由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸鈉交替組成的一種黏多糖物質(zhì),具有高度的粘滯性、良好的生物相容性和非牛頓流體特性[12]，其分子上帶有大量的負電荷，能夠吸附水分，從而潤滑眼表、延緩淚液的蒸發(fā)；同時，玻璃酸鈉的分子結(jié)構(gòu)和性質(zhì)與淚液中的黏蛋白相似，可以與角膜上皮特異的結(jié)合位點結(jié)合,從而錨定于角膜上皮細胞，起到穩(wěn)定淚膜的作用[13-14]。此外，玻璃酸鈉分子中還含大量羥基和羧基,可以與纖維連接蛋白緊密結(jié)合,促進角膜上皮細胞的連接和伸展，加速角膜上皮的修復(fù)，并且這一作用呈濃度依賴性，高濃度的玻璃酸鈉能夠更快地促進角膜上皮的修復(fù)[15]。同時，玻璃酸鈉的粘滯性也與濃度成正比。低濃度的玻璃酸鈉分子以單體存在，分子間不發(fā)生纏繞，因而粘滯度相對較低；而高濃度的玻璃酸鈉分子間相互纏繞，粘滯度較高[16]。由此推測，在相同的點藥頻率下，3g/L玻璃酸鈉滴眼液在眼表停留時間更長，具有更好的治療效果。但是以往的研究往往單獨選擇一種濃度的玻璃酸鈉滴眼液應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后[4,17]，并未對不同濃度玻璃酸鈉的治療效果進行對比分析，導(dǎo)致臨床應(yīng)用混亂。本研究經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，3g/L玻璃酸鈉組角膜上皮愈合時間(2.08±0.78d)較1g/L玻璃酸鈉組(3.15±1.21d)明顯縮短，說明在翼狀胬肉術(shù)后早期，應(yīng)用高濃度的玻璃酸鈉可以更有效地促進角膜上皮修復(fù)，縮短愈合時間。此外，角膜繃帶鏡對人工淚液具有良好的通透性，滴眼液吸附在鏡片上能進一步延長藥物的作用時間，起到藥物緩釋的作用。這也可能是本研究中3g/L玻璃酸鈉與角膜繃帶鏡聯(lián)合應(yīng)用時角膜上皮愈合時間縮短的重要原因。由于時間和經(jīng)費有限，本研究未對角膜繃帶鏡的藥物緩釋作用進行觀察，有待日后進一步的研究。

綜上所述，本研究通過對比觀察，證實3g/L玻璃酸鈉聯(lián)合角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除術(shù)后早期應(yīng)用具有確切的臨床療效。一方面，繃帶鏡通過機械支撐與保護作用，為上皮重建創(chuàng)造穩(wěn)定的微環(huán)境；另一方面，玻璃酸鈉通過與纖維連接蛋白結(jié)合，促進上皮細胞的連接和伸展，加速角膜上皮的愈合。二者同時應(yīng)用具有協(xié)同作用，可以有效縮短角膜上皮愈合時間，術(shù)后早期緩解刺激癥狀。

作者聲明：本研究與所涉及藥品生產(chǎn)商及銷售商無任何利益關(guān)系。