經(jīng)微創(chuàng)球結膜切口鞏膜外加壓術聯(lián)合激光治療單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離

閆思琪，高 寧，程育宏，謝安明，康前雁，劉 釗

0 引言

視網(wǎng)膜脫離是眼科常見而嚴重的致盲性眼病之一，發(fā)病率為7.98/100000～17.9/100000[1]。臨床上所指的視網(wǎng)膜脫離是指某些原因導致的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間發(fā)生分離，根據(jù)病因可分為孔源性、牽拉性和滲出性視網(wǎng)膜脫離，其中孔源性最為常見[2]。視網(wǎng)膜裂孔所致的視網(wǎng)膜脫離稱為孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)，約占所有類型視網(wǎng)膜脫離的65%。目前，針對RRD最常用的手術方式為鞏膜外加壓術，此外還有鞏膜環(huán)扎術、玻璃體切除術等手術方式。

鞏膜外加壓術是在裂孔對應鞏膜表面縫合硅膠帶或硅膠海綿，使得球壁向球內(nèi)形成隆起(術嵴)以封閉裂孔，促進視網(wǎng)膜下液吸收，從而使脫離的視網(wǎng)膜復位的手術方法，相較于玻璃體切除手術有更嚴格的手術指征。在手術適應證選擇恰當?shù)那闆r下，手術成功率高、損傷小、費用更低[3]。進行此類手術時，首先要做球結膜切口。傳統(tǒng)球結膜切口起于角鞏膜緣，沿角鞏緣剪開球結膜至所需暴露的位置，兩端放射狀剪開向赤道部延伸，優(yōu)點是可以充分暴露鞏膜表面，利于操作，弊端則是破壞球結膜范圍大，損傷角膜緣干細胞，術后角膜緣縫線也會容易造成患者出現(xiàn)強異物感、疼痛、不自主流淚等眼部不適癥狀[4]。近年來，微創(chuàng)手術逐漸成為各類眼科手術的發(fā)展趨勢，“微創(chuàng)”可減少正常組織的破壞，縮短手術時間，減少術后不適感。鞏膜外加壓術的改良微創(chuàng)做法則是將微創(chuàng)球結膜切口位于裂孔對應的鞏膜表面，切口位置偏后，對角膜緣干細胞損傷可能性較小，縫線位于赤道部及其后，可減少操作步驟、縮短手術時間，并有效改善患者術后不適。本研究擬對比傳統(tǒng)的經(jīng)角鞏膜緣球結膜切口鞏膜外加壓術和經(jīng)微創(chuàng)球結膜切口鞏膜外加壓術的療效，觀察改良微創(chuàng)的方法在手術時間、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、視網(wǎng)膜裂孔復位情況及術后舒適度等方面是否具有一定優(yōu)勢。

1 對象和方法

1.1對象隨機對照臨床試驗。選擇2016-08/2018-11在我院接受鞏膜外加壓術聯(lián)合激光治療的單純性RRD患者80例80眼，按隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組40例40眼采用傳統(tǒng)球結膜切口，其中男22例，女18例，年齡28～66(平均46.00±8.11)歲；試驗組40例40眼采用微創(chuàng)球結膜切口，其中男19例，女21例，年齡26～68(平均45.28±6.31)歲。術前所有患者均經(jīng)裂隙燈顯微鏡進行眼前段檢查，經(jīng)全視網(wǎng)膜鏡、三面鏡及間接檢眼鏡檢查確定視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目和位置、視網(wǎng)膜脫離范圍和程度、視網(wǎng)膜變性區(qū)、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級等，明確符合鞏膜外加壓手術指征。排除合并干眼癥、糖尿病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常等全身系統(tǒng)性疾病及術前1mo內(nèi)使用過激素類、非甾體抗炎類藥物的患者。兩組患者性別構成比及年齡差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.672，P=0.514；t=-0.540，P=0.662)，視網(wǎng)膜裂孔單一，視網(wǎng)膜脫離程度及手術難度相當，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。術前與患者及家屬進行病情溝通，獲得知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法兩組患者手術均由同一位主刀醫(yī)師完成。(1)切口制作：兩組患者均采用球后麻醉，根據(jù)術前初步確定的裂孔位置及形態(tài)，對照組采用沿角膜緣剪開球結膜，并行放射狀切口，然后鈍性分離至裂孔對應鞏膜表面，暴露裂孔所在象限鞏膜及兩側直肌，4-0縫線牽引直肌便于術中暴露手術區(qū)域；試驗組采用與裂孔對應鞏膜表面球結膜放射狀或水平狀切口。(2)裂孔定位：冷凝器頂壓，于間接鏡下確認視網(wǎng)膜裂孔，并做裂孔精確定位。兩組分別于裂孔對應鞏膜面縫線固定硅膠海綿，結扎縫線，觀察裂孔與術嵴的關系。使用眼科無菌鑷子將硅膠海綿頂起，當裂孔位置在手術嵴中央或前坡上時結束手術操作。(3)縫合切口：對照組牽拉球結膜切口至角膜緣，6-0可吸收縫線帶鞏膜間斷縫合球結膜切口，避免切口移位，間斷縫合放射狀球結膜切口；試驗組硅膠海綿/硅膠帶表面6-0可吸收縫線原位間斷縫合球筋膜，連續(xù)縫合球結膜切口。(4)術后兩組均行眼底激光光凝，封閉視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)。

1.2.2觀察指標(1)手術時間：從使用開瞼器開始計時，到取掉開瞼器結束計時。(2)VAS評分：運用VAS[5-6]法評價術后1d疼痛情況，10cm直線兩端分別為0、10分，分別代表無疼痛和劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上做標記，即VAS值。(3)視網(wǎng)膜復位情況：術后1d進行間接檢眼鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜復位情況。(4)舒適度評分：術后1、7、14、30d通過問卷[7]調(diào)查評價術后舒適情況(包括異物感、流淚等)，3分代表無不適，2分代表輕度不適，1分代表中度不適，0分代表嚴重不適。

2 結果

2.1兩組患者手術時間兩組患者均順利完成手術，對照組患者平均手術時間56.63±3.69min，試驗組患者平均手術時間55.13±2.77min，試驗組患者手術時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.057，P=0.043)。

2.2兩組患者術后疼痛情況術后1d，對照組患者VAS評分為3.10±0.36分，試驗組患者VAS評分為2.90±0.37分，試驗組患者VAS評分明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.615，P=0.004)。

2.3兩組患者視網(wǎng)膜復位情況術后1d，間接檢眼鏡檢查可見兩組患者裂孔均位于術嵴中央或前坡上，裂孔周圍視網(wǎng)膜復位良好。

2.4兩組患者術后舒適度評分兩組患者術后不同時間點舒適度評分具有組間差異性和時間差異性(F時間=87.291，P時間<0.001；F組間=5.474，P組間=0.043；F組間×時間=2.109，P組間×時間=0.392)，見表1。術后1、7d，對照組患者舒適度評分顯著低于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后14、30d，兩組患者舒適度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者術后1、7、14、30d舒適度評分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組患者術后1、7、14、30d舒適度評分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者術后舒適度評分比較 分)

注：對照組：采用傳統(tǒng)球結膜切口；試驗組：采用微創(chuàng)球結膜切口。

3 討論

RRD是最為常見的視網(wǎng)膜脫離類型，發(fā)病率近年來也是居高不下。手術是RRD十分重要的治療方式，對手術方式及方法的改進會讓更多的患者受益，目前向微創(chuàng)手術方式發(fā)展已成為一種趨勢，目的在于減少手術創(chuàng)面、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、加快術后恢復、提高患者術后收益度。鞏膜外加壓術作為被廣泛使用的術式，傳統(tǒng)方式采用角膜緣球結膜切口，術后患者出現(xiàn)異物感、疼痛、不自主流淚、干眼等較多不適癥狀，因此將其向微創(chuàng)術式改良，也是現(xiàn)在嘗試的新方向。

本研究對比了對照組和試驗組患者的手術時間及視網(wǎng)膜復位情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)微創(chuàng)球結膜切口聯(lián)合鞏膜外加壓術患者的手術用時為55.13±2.77min，明顯小于對照組患者手術用時，差異具有顯著性(P<0.05)，而手術后的視網(wǎng)膜復位情況，兩種手術方式并無差異，表明微創(chuàng)球結膜切口聯(lián)合鞏膜外加壓術能夠達到和傳統(tǒng)鞏膜外加壓術同樣的視網(wǎng)膜復位效果，并且存在能夠減少手術時間的潛力。因此，經(jīng)改良術式的便捷性和有效性值得肯定。李云環(huán)等[8]在探索單純RRD患眼的微創(chuàng)鞏膜外加壓術治療效果時，使用離角膜緣10mm的結膜小切口術式也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術能夠達到高手術成功率，同時術后總并發(fā)癥發(fā)生率(脈絡膜出血、醫(yī)源性裂孔、葡萄膜炎等)較傳統(tǒng)手術方式更低，并同樣認為該術式臨床療效和安全性值得肯定。

另外，我們用VAS評分對術后疼痛情況進行了評估，結果顯示經(jīng)微創(chuàng)球結膜切口聯(lián)合鞏膜外加壓術患者的VAS評分為2.90±0.37分，明顯小于對照組的3.10±0.36分(P<0.05)。同時對患者術后不同時間段的舒適度進行評分和統(tǒng)計，結果顯示，改良手術患者在術后1d和1wk的時候，舒適度明顯高于對照組(P<0.05)，但至術后2wk和1mo時，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述結果表明，經(jīng)微創(chuàng)球結膜切口聯(lián)合鞏膜外加壓術可以改善傳統(tǒng)切口術式術后早期的疼痛和1wk內(nèi)的不適感，提示改良的術式對患者術后恢復和生活質量的提高存在一定優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的鞏膜外加壓引起術后不適的原因有很多。以往鞏膜外加壓術的球結膜切口是沿角膜緣的弧形大切口，為了充分暴露手術區(qū)域和操作方便，會延續(xù)至裂孔涉及的相鄰兩個象限的直肌外，因此創(chuàng)面較大，術中也更易造成眼表上皮破壞和局部炎癥反應[9-11]以及組織水腫等。同時，傳統(tǒng)切口球結膜上的手術縫合范圍大，縫線靠近角膜，縫線與角結膜間的摩擦也會造成術后眼表刺激癥狀較重，尤其會出現(xiàn)眼紅、異物感、流淚的癥狀。另外，圍手術期消毒及滴眼液的局部應用，防腐劑的存在亦會對眼表造成刺激，使部分患者的不適感加重。也有研究表明，傳統(tǒng)的鞏膜外加壓術很有可能造成角膜緣干細胞的損傷，角膜緣基質內(nèi)微環(huán)境破壞，進而出現(xiàn)術后干眼，導致術后眼部不適的出現(xiàn)[12]。

隨著患者術后恢復，眼表逐漸修復，眼部不適感會隨之減輕。本研究結果顯示，術后2wk開始，患者的舒適度評分在兩組間無差異，這可能與該原因有關。因此，對于單純的RRD患者如果能避免角膜緣外側的長切口，可能縮短眼表恢復時間和程度。通過不同微創(chuàng)術式的改良，保存更多健康的眼表組織，減少手術創(chuàng)傷，可以在不同程度上實現(xiàn)眼部不適緩解。研究發(fā)現(xiàn)，更小的玻璃體切除穿刺口，對眼表的刺激小，患者術后的舒適度明顯提高[13]。因此，在各種眼科手術的發(fā)展中，微創(chuàng)的改良治療一直是很多醫(yī)師關注和研究的熱點。本研究中改良微創(chuàng)方式是采用了與裂孔對應鞏膜表面球結膜放射狀或水平狀切口，手術切口位置較后，在一定程度上能夠保留更多健康的角膜緣區(qū)域，同時縮小了球結膜的切開范圍，在能夠保證術后視網(wǎng)膜復位率的情況下，使手術時間減短，術后早期眼痛及不適癥狀的發(fā)生程度降低。但由于該方法手術區(qū)域暴露局限，對術者專業(yè)技能要求較高，對于復雜的病例或者合并有其他病癥的RRD患者使用起來仍會存在一定難度，故建議在單純RRD患眼中試用。

綜上所述，經(jīng)微創(chuàng)球結膜切口聯(lián)合鞏膜外加壓術治療單純RRD與傳統(tǒng)球結膜切口鞏膜外加壓術相比，手術用時更短，術后VAS評分更低，眼痛程度更低，術后1wk內(nèi)術眼舒適度更高。因此該術式有望改善術后異物感、疼痛、不自主流淚、干眼等癥狀，提高患者術后生活質量，可以作為治療單純性RRD的新手術方式加以實踐。但本研究仍存在樣本量較小，隨訪時間較短，檢查指標不夠全面等不足，需要在今后的研究工作和臨床實踐中繼續(xù)加以改進，以期得到更有力的評估證據(jù)和更有效的手術改良方案。