不同注視性質(zhì)的遠(yuǎn)視性弱視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分析

高 鴿,石 晶，譚小波，韓雅軍，郝佳穎，許雪妹

0 引言

弱視(amblyopia)作為當(dāng)今世界嚴(yán)重影響兒童視覺功能的一類疾病，其發(fā)病機制是十分復(fù)雜的。其主要表現(xiàn)為中心視力的缺陷,而周邊視力可顯示為正常。目前我國青少年的弱視發(fā)病率約為4%[1]。在已有研究中存在著中樞及外周兩種學(xué)說，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)并證實弱視患者的皮質(zhì)體積有所減少[2-3]，而皮質(zhì)區(qū)主要與空間視覺相關(guān)，這也為弱視患者立體視的缺陷提供了神經(jīng)解剖學(xué)證據(jù)[4]。現(xiàn)在普遍認(rèn)為弱視是一種在視覺發(fā)育關(guān)鍵期(0～3歲)由于各種原因?qū)е碌囊曈X細(xì)胞得不到有效地光學(xué)刺激使得最佳矯正視力低于正常者而眼部未出現(xiàn)任何器質(zhì)性病變的疾病。弱視并非不可治愈，但弱視的治療需盡可能嚴(yán)格控制在兒童視覺發(fā)育的敏感期(0～12歲)，在此年齡段，視功能存在一定可塑性，弱視治愈的可能性更高[5-6]。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)運用紅外光對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行斷層掃描成像，其非接觸性等特點能使兒童更易接受，因此OCT現(xiàn)較廣泛的應(yīng)用于弱視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的檢測[7]。臨床發(fā)現(xiàn)弱視的發(fā)生常伴隨患兒注視性質(zhì)的改變，但目前對于隨注視性質(zhì)的改變是否存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)的變化尚無研究。本研究將利用OCT對4～8歲兒童進(jìn)行檢查，測量其黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度，分析注視性質(zhì)與黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度是否存在相關(guān)性；同時比較遠(yuǎn)視性弱視兒童與正常兒童黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度、眼軸長度是否存在差異性，探討遠(yuǎn)視性弱視患兒黃斑區(qū)厚度及其相關(guān)因素的改變。

1 對象和方法

1.1對象選擇在2018-09/12于我院眼科門診首次就診且之前未進(jìn)行過任何弱視訓(xùn)練的患兒，隨機單盲選取遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視26例36眼，男女各13例18眼納入遠(yuǎn)視性弱視組，年齡4～8(平均6.03±0.97)歲，其弱視眼最佳矯正視力均≤0.6，等效球鏡度數(shù)+3.0～+5.0D。再隨機單盲選取視力正常兒童18例21眼作為正常對照組，男女各9例(男9眼，女12眼)，年齡4～8(平均5.93±1.12)歲，最佳矯正視力0.62～1.0，等效球鏡度數(shù)≤+1.0D。入組患兒均行直接眼底鏡檢查黃斑注視性質(zhì)，依據(jù)結(jié)果分為中心注視組29例32眼，旁中心注視組15例25眼。遠(yuǎn)視性弱視組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光介質(zhì)清；(2)外眼及眼前節(jié)無異常；(3)雙眼眼壓均在11～21mmHg;(4) 未行過任何手術(shù)操作；(5)全身情況良好,無任何器質(zhì)性病變;(6)無任何眼病家族史。正常對照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)雙眼均無屈光不正；(2)最佳矯正視力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)監(jiān)護(hù)人拒絕參與試驗；(2)合并有其他全身器質(zhì)性病變；(3)不能配合檢查者。本研究是由我院倫理委員會批準(zhǔn)的前瞻性研究試驗，遵循《赫爾辛基宣言》和我國臨床試驗研究規(guī)范，所有患兒及監(jiān)護(hù)人均知情同意，并簽署相應(yīng)文件。

1.2方法所有弱視患兒均在我院眼科門診行常規(guī)檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、外眼、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)、眼底、眼位、眼球運動、眼壓、注視性質(zhì)。1%硫酸阿托品眼用凝膠點眼，3次/d，連續(xù)使用3d，充分麻痹睫狀肌至瞳孔>5mm，第4d復(fù)診時行注視性質(zhì)、屈光度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度檢查。注視性質(zhì)由同一專業(yè)眼科醫(yī)師使用直接眼底鏡在散瞳情況下進(jìn)行檢查，并記錄所查得結(jié)果，注視性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)：黃斑中心凹位于1靶心為中心凹注視，位于1度環(huán)內(nèi)為中心注視，1～3度環(huán)之間為旁中心注視，3～5度環(huán)之間為旁黃斑注視，5度環(huán)外為周邊注視，黃斑中心位置不定，為游走注視；屈光度采用等效球鏡度數(shù)計算；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度由RTVue-100成像儀進(jìn)行測量,應(yīng)用EMM5掃描模式，要求檢查時取坐位、內(nèi)注視法，快速掃描以黃斑中心凹為中點，直徑分別為1、3、6mm的黃斑中心凹、黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)、黃斑區(qū)外環(huán)，其中內(nèi)外環(huán)再分別劃分出上、下、鼻、顳四個象限共計9個分區(qū)的黃斑視網(wǎng)膜厚度,該分區(qū)方法與ETDRS分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)一致；IOL Master測量雙眼眼軸長度，被檢者注視儀器內(nèi)注視點，三次測量后取其均值。

2 結(jié)果

2.1中心注視與旁中心注視患兒黃斑各分區(qū)厚度比較中心注視者黃斑中心凹厚度較旁中心注視者明顯變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)對比中，中心注視組在內(nèi)環(huán)鼻側(cè)視網(wǎng)膜平均厚度與旁中心注視比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)環(huán)上、下方及顳側(cè)兩組間對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組間黃斑區(qū)外環(huán)各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2遠(yuǎn)視性弱視組與正常對照組患兒黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較遠(yuǎn)視性弱視組黃斑中心凹厚度明顯大于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)視性弱視組黃斑內(nèi)環(huán)鼻側(cè)、內(nèi)環(huán)下方及外環(huán)上方視處網(wǎng)膜厚度均大于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)顳側(cè)、上方、外環(huán)鼻側(cè)、顳側(cè)、下方視網(wǎng)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3遠(yuǎn)視性弱視組和正常對照組患兒眼軸長度比較遠(yuǎn)視性弱視組眼軸長度為21.32±1.26mm，正常對照組為22.40±0.93mm，遠(yuǎn)視性弱視組眼軸長度明顯低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.428，P=0.001)。

3 討論

OCT作為近年來飛速發(fā)展的近紅外光斷層掃描成像技術(shù)具有非接觸、準(zhǔn)確性高、分辨率高、被檢者配合度高等特點，因此現(xiàn)廣泛應(yīng)用于弱視兒童眼底黃斑區(qū)的檢查。它通過發(fā)出的入射相干光對不同深度的生物組織層面所反射回的信號進(jìn)行檢測，從而獲得較完整地生物組織的結(jié)構(gòu)圖像，在眼科檢查中的運用使我們能在不接觸、無創(chuàng)的情況下獲取眼底黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)圖像，并能定量測得視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer,RNFL)厚度。

對于弱視患者的黃斑注視性質(zhì)檢查現(xiàn)已歸為弱視的常規(guī)檢查中。有學(xué)者認(rèn)為，黃斑旁中心注視主要與黃斑區(qū)部分結(jié)構(gòu)功能的喪失有關(guān)，也可以認(rèn)為黃斑區(qū)旁中心注視發(fā)生在異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的基礎(chǔ)上[8]。已有臨床試驗證實，弱視的治療過程伴隨著黃斑旁中心注視到中心注視的轉(zhuǎn)變[9]，這與本試驗中弱視眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯大于非弱視眼且黃斑中心注視者中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯薄于旁中心注視者的結(jié)果相一致。黃斑中心注視被認(rèn)為是獲得正常視力的基礎(chǔ)，黃斑中心凹處聚集約700萬視錐細(xì)胞，是X神經(jīng)節(jié)細(xì)胞主要存在區(qū)域。在黃斑區(qū)視錐細(xì)胞接受到傳入的精細(xì)圖像刺激后將信息傳送到X細(xì)胞，X細(xì)胞再將信息傳送到主要掌握形覺細(xì)節(jié)的視中樞17區(qū)，因此視錐細(xì)胞所在的黃斑區(qū)具備更高的空間頻率分辨力，其視敏度最佳[10]。本試驗中，黃斑中心注視者黃斑中心凹及黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度更薄，認(rèn)為與有效地視覺刺激到達(dá)黃斑中心凹后，此處的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相對活躍，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突以正常的速度減少，細(xì)胞正常凋亡過程不受影響有關(guān)。而旁中心注視者，注視點越遠(yuǎn)離黃斑中心凹，其視網(wǎng)膜厚度越大，這與越遠(yuǎn)離黃斑中心凹，黃斑區(qū)所獲得的有效視覺刺激越少，從而延緩黃斑各區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常的凋亡過程有關(guān)，因此旁中心注視者黃斑中心凹處視網(wǎng)膜厚度增厚。而不同注視性質(zhì)下黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度改變的不一致則考慮與黃斑中心凹外區(qū)域神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布情況及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度可能隨著年齡的增長仍處于動態(tài)變化中有關(guān)[11]。對于利用OCT進(jìn)行弱視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度檢查現(xiàn)已有大量研究，但對于弱視患兒眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的研究在OCT技術(shù)的基礎(chǔ)上還應(yīng)結(jié)合眼底視網(wǎng)膜組織解剖學(xué)相關(guān)內(nèi)容。現(xiàn)已證實，節(jié)狀細(xì)胞在黃斑區(qū)起主要作用，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在三種形式[12]，分別為X、Y、W細(xì)胞，通過三種神經(jīng)纖維分別對應(yīng)視皮質(zhì)17、18、19區(qū)，處理不同視覺信息。其中，X細(xì)胞主要存在于黃斑中心凹處，掌握著人眼視敏度的功能[13]。我們眼底神經(jīng)節(jié)細(xì)胞自出生開始便逐漸凋亡，在本試驗中，遠(yuǎn)視性弱視組黃斑中心凹厚度明顯大于正常對照組。我們認(rèn)為弱視患兒眼底神經(jīng)節(jié)細(xì)胞由于不能得到有效的光線刺激，視錐細(xì)胞發(fā)育障礙，分化、移行存在異常，黃斑中心凹視網(wǎng)膜存在的各層細(xì)胞未充分退化，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育及排列組合無規(guī)律性，盤斑束增厚明顯，中心凹的界限不明顯，因此遠(yuǎn)視性弱視者黃斑中心凹處RNFL厚度較正常對照組明顯增厚[14]。而本試驗中所得的遠(yuǎn)視性弱視組在黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)下方及鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度較正常對照組明顯增厚的結(jié)論也與以往類似研究所得結(jié)論不謀而合[15-20]，考慮可能與黃斑內(nèi)、外環(huán)處視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞結(jié)構(gòu)組成及分布存在差異有關(guān)。黃麗娜[21]通過觀察單眼遮蓋出生后不久的小雞，發(fā)現(xiàn)其視網(wǎng)膜形態(tài)發(fā)生改變，視錐細(xì)胞明顯減少。因此推測弱視患兒可能是因為出生后缺乏充分的視覺刺激使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退化的速度減慢。這種減慢表現(xiàn)在象限性區(qū)別上，提示視覺發(fā)育過程中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退化在各象限中可能有先后順序，這也可能解釋了本試驗中兩組患兒黃斑不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度改變不一致的情況。

表1 中心注視與旁中心注視患兒黃斑各分區(qū)厚度比較

表2 遠(yuǎn)視性弱視組與正常對照組患兒黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

在本試驗中，遠(yuǎn)視性弱視組眼軸長度明顯短于正常對照組。有學(xué)說認(rèn)為眼軸每延長1mm，RNFL厚度下降2.2μm，而RNFL的變化與黃斑厚度變化密切相關(guān)，這與本試驗中遠(yuǎn)視性弱視組眼軸短而黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較厚的結(jié)論相一致。我們認(rèn)為弱視的發(fā)生主要集中在視覺發(fā)育關(guān)鍵期，即0～3歲，在此期間眼球仍處于發(fā)育階段，如果不能接受有效地視覺刺激將減緩眼球發(fā)育速度，集聚的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不能發(fā)揮其正常功能，未發(fā)育完全的眼球壁組織增厚，而黃斑中央視網(wǎng)膜厚度不變或者增厚可能是機體為保護(hù)中央視力而出現(xiàn)的一種代償，導(dǎo)致視力發(fā)展延緩的同時眼軸變短，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度改變，因此遠(yuǎn)視性弱視患兒眼軸長度較正常對照組短，本研究所得結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究所持結(jié)論相一致[22]。

綜上，對于不同注視性質(zhì)下黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度產(chǎn)生相應(yīng)改變的研究，有助于我們對遠(yuǎn)視性弱視患兒進(jìn)行更加詳細(xì)的分類，在治療上做到具體問題具體分析。而OCT作為一項無創(chuàng)且安全性高的檢查方式，在弱視兒童的進(jìn)一步眼底檢查方面也有著極大的優(yōu)勢。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的測量對于弱視患兒的診斷和治療具有明確的臨床意義。弱視作為一類嚴(yán)重影響兒童視力發(fā)育的疾病，對于青少年的損害是巨大的，因此我們應(yīng)做到早期篩檢，早期干預(yù)，針對不同注視性質(zhì)下的遠(yuǎn)視性弱視患兒做出更加個性、具體化的治療。