維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的診治

萬建新

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者的數(shù)量明顯增加，透析患者的生活質(zhì)量特別是腎性骨病所引起的骨健康問題備受關(guān)注。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)損害、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。透析患者由于繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)(SHPT)、骨代謝異常、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏、骨礦物質(zhì)流失等原因易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。隨著透析患者透析齡的增加，骨質(zhì)疏松的患病率呈現(xiàn)增高趨勢，脆性骨折的致殘率、病死率高，已成為影響其生活質(zhì)量和生存率的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)透析患者大多伴不同程度的骨質(zhì)代謝紊亂，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為24.67%～51.34%。美國腎臟數(shù)據(jù)庫資料顯示，透析患者骨折發(fā)生率從1992年的12.5例次/1 000患者·年升至2004年的25.3例次/1 000患者·年。因此，早期發(fā)現(xiàn)、積極防治透析患者的骨質(zhì)疏松，及時預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)并采取規(guī)范的防治措施非常重要。

2019年中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)診治指南建議測定血清鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素(PTH)、25(OH)D水平；并根據(jù)治療方案及干預(yù)措施決定重復(fù)檢測的頻率；建議對有CKD-MBD證據(jù)或者有骨折風(fēng)險(xiǎn)的透析患者測定骨密度(BMD)，以評估骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X射線測量值。其他還可選擇定量超聲測量、X線攝片法、磁共振、骨標(biāo)志物、骨活檢等檢查。建議對CKD患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。常用方法有亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)和WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(FRAX)。FRAX廣泛用于預(yù)測10年的骨折概率，研究發(fā)現(xiàn)FRAX也能夠預(yù)測CKD患者的骨質(zhì)疏松性骨折。

調(diào)整生活方式對骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療具有重要意義，主要措施包括：均衡膳食，合理運(yùn)動，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施等。 治療骨質(zhì)疏松的藥物包括雙磷酸鹽、鈣劑、活性維生素D及其類似物、降鈣素、其他藥物(如重組人PTH、雌激素類藥物、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、地諾單抗等)。

無動力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此透析患者使用雙膦酸鹽治療時需特別注意根據(jù)生化指標(biāo)或骨活檢情況排除無動力骨病。雙膦酸鹽主要經(jīng)腎臟排泄，CKD 5期患者可口服雙膦酸鹽，療程不超過3年。如患者不能耐受口服雙膦酸鹽，可考慮使用靜脈制劑，但需要注意水化。

目前對于維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松治療主要停留在對于鈣磷代謝紊亂的治療層面上，如糾正低鈣血癥、高磷血癥、PTH異常、1,25(OH)2D的降低，從而達(dá)到維持骨骼生長，預(yù)防全身軟組織和心血管系統(tǒng)鈣化的發(fā)生。其中甲狀旁腺功能異常是礦物質(zhì)代謝紊亂的直接原因。日本的一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，在維持性血液透析患者中，低PTH(<150 pg/ml)或高PTH(>300 pg/ml)或血清骨特異性堿性磷酸酶升高的患者骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。研究發(fā)現(xiàn)使用骨化三醇沖擊治療尿毒癥SHPT患者，PTH水平易出現(xiàn)反復(fù)波動，且對PTH升高嚴(yán)重的患者沖擊治療無效。所以需要進(jìn)一步改進(jìn)單純使用骨化三醇沖擊治療維持性血液透析患者腎性骨病的方法。血液灌流治療可充分清除中、大分子毒素，且對中、大分子物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血液透析。在骨化三醇沖擊治療的基礎(chǔ)上使用血液灌流治療透析腎性骨病患者，發(fā)現(xiàn)患者鈣磷代謝穩(wěn)定，PTH較治療前有顯著下降，但血液灌流易造成血液有形成分的破壞，出現(xiàn)感染、氧化應(yīng)激等不良反應(yīng)。

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。關(guān)于透析患者使用降鈣素治療骨質(zhì)疏松的研究很少，國內(nèi)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者使用降鈣素可增加腰椎和股骨頸BMD，降低iPTH水平，且不增加血鈣濃度。對于CKD-MBD合并骨質(zhì)疏松患者，國內(nèi)外都缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評價(jià)降鈣素的效果，僅有一些小樣本病例對照研究顯示降鈣素對于CKD-MBD合并骨質(zhì)疏松可能有益。CKD患者降鈣素治療的指征包括：(1)其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥患者，如高轉(zhuǎn)化骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松(為防止骨量進(jìn)行性丟失，建議根據(jù)個體需要適量補(bǔ)充鈣和維生素D)；(2)由于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；(3)伴嚴(yán)重高鈣血癥的CKD患者。

總之，維持性血液透析患者合并骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，而骨質(zhì)疏松又是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期發(fā)現(xiàn)透析患者的骨質(zhì)疏松，及時預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)并采取規(guī)范的防治措施，監(jiān)測療效，確實(shí)達(dá)到提高骨強(qiáng)度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的目的，這對改善患者生活質(zhì)量有重要意義。