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    皮質(zhì)骨加壓螺釘與Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效觀察

    2020-03-23 09:59:16王玉川徐利軍
    創(chuàng)傷外科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:腓骨皮質(zhì)踝關(guān)節(jié)

    王玉川,陳 潔,李 智,徐利軍

    近年來,踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率持續(xù)走高[1]。下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折主要波及的部位,當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)外旋及外展時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更加嚴(yán)重,常累及該韌帶[2]。據(jù)調(diào)查,1%~10%的踝關(guān)節(jié)骨折患者合并有下脛腓損傷,而下脛腓韌帶損傷比例高達(dá)20%[3]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷,手術(shù)方法為復(fù)位后用螺釘進(jìn)行剛性固定,為韌帶修復(fù)創(chuàng)造條件。本研究比較經(jīng)皮質(zhì)骨金屬螺釘固定與傳統(tǒng)Endobutton鋼板固定治療合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。

    臨床資料

    1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷;(2)可耐受手術(shù)治療;(3)骨折發(fā)生時(shí)間≤7d;(4)下脛腓重疊距離(lower tibiofibular overlap shadow,TBOL)≤10 mm;下脛腓間隙(tibiofibular syndesmosis space,TBCS)≥6 mm;(5)術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下行外旋應(yīng)力試驗(yàn)或鉤拉試驗(yàn)(Hook)均呈陽(yáng)性;(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;(3)存在認(rèn)知、聽力、語言障礙者;(4)有手術(shù)禁忌證。2010年1月—2018年3月筆者科室收治100例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者,男性63例,女性37例;年齡27~69歲,平均42.8歲;左側(cè)55例,右側(cè)45例;損傷類型:旋后外旋型Ⅳ度29例,旋前外旋型Ⅳ度41 例,旋前外展型Ⅲ度30例。在患者知情同意且自主選擇的基礎(chǔ)上根據(jù)其所選的治療方法將患者分成皮質(zhì)骨加壓螺釘組和Endobutton鋼板組,各50例。皮質(zhì)骨加壓螺釘組男性33例,女性17例,年齡27~68(平均42.8)歲;左側(cè)28例,右側(cè)22例;損傷類型:旋后外旋型Ⅳ度15例,旋前外旋型Ⅳ度20 例,旋前外展型Ⅲ度15例。Endobutton鋼板組男性30例,女性20例,年齡27~69(平均43.2)歲;左側(cè)27例,右側(cè)23例;損傷類型:旋后外旋型Ⅳ度14例,旋前外旋型Ⅳ度21例,旋前外展型Ⅲ度15例。兩組患者年齡、性別、損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2 手術(shù)方法

    患者取仰臥位,全身麻醉后,使用止血?dú)饽抑寡獛?duì)患側(cè)股動(dòng)脈壓迫止血,常規(guī)消毒鋪巾。依次采取外踝(腓骨)、后踝、內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合的順序處理?yè)p傷。 由外踝外后側(cè)作弧形切口,術(shù)中使用 1/3 管形、半管形鋼板整復(fù)外踝或腓骨骨折,同時(shí)恢復(fù)外踝長(zhǎng)度且要避免腓骨旋轉(zhuǎn)。內(nèi)踝骨折固定依靠空心拉力螺釘,外側(cè)使用鎖定鋼板。后踝骨折以空心釘或T形鋼板螺釘固定。術(shù)中采用C型臂X線機(jī)透視隨時(shí)觀察下脛腓的復(fù)位情況。

    皮質(zhì)骨加壓螺釘組:應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合,于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2~3cm的腓骨后外側(cè),以與脛距關(guān)節(jié)面平行且向前稍有傾斜(25°~30°)的方向,使用3.5mm的鉆頭由外至內(nèi)取骨隧道,并擰入直徑4.5mm的皮質(zhì)骨加壓螺釘(湖南恒天生物科技有限責(zé)任公司,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/國(guó)0270-2005)[4]。

    Endobutton鋼板組:點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合,在脛距關(guān)節(jié)面上1.5~2.0cm水平,確定自腓骨向脛骨方向,前傾25°,3.0mm鉆頭平行關(guān)節(jié)面自外向內(nèi)取骨隧道;然后將5號(hào)Ethibond編織線穿入Endobutton的2孔鋼板(湖南恒天生物科技有限責(zé)任公司,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/國(guó)0270-2005)中心孔中,在引導(dǎo)針的輔助下經(jīng)骨道穿行,脛骨側(cè)留置紐扣鋼板套線環(huán),腓骨側(cè)留置袢鋼板;通過踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)確認(rèn)Endobutton鋼板松緊適度,最后收緊編織線并在外側(cè)打結(jié)[5]。

    術(shù)后兩組患者采用C型臂X線機(jī)透視再次復(fù)查外旋應(yīng)力試驗(yàn)或Hook試驗(yàn)呈陰性。

    3 療效評(píng)價(jià)

    比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,測(cè)量TBCS、TBOL、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    兩組患者治療前后均X線片檢查,骨折處均得到了較好的固定。皮質(zhì)骨加壓螺釘組手術(shù)時(shí)間顯著短于Endobutton鋼板組(P<0.05),但兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后患者均隨訪6個(gè)月,術(shù)前、術(shù)后兩組患者TBCS、TBOL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者AOFAS的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)后,皮質(zhì)骨加壓螺釘組發(fā)生螺釘斷裂1例,螺釘脫落1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。Endobutton鋼板組發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛2例,鋼板部位骨部分溶解1例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn)χ2=0.211,P=0.646)。

    表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

    表2 兩組患者TBCS、TBOL比較

    表3 兩組患者AOFAS的踝-后足評(píng)分比較[n(%)]

    討 論

    踝關(guān)節(jié)骨折是骨科最常見的骨折類型之一,近年來踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率持續(xù)攀升[6-7]。在機(jī)體承重時(shí)踝關(guān)節(jié)是最大的屈戊關(guān)節(jié),由距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨遠(yuǎn)端、距骨與脛骨內(nèi)踝3個(gè)關(guān)節(jié)組成[8]。其中下脛腓關(guān)節(jié)主要通過加強(qiáng)關(guān)節(jié)直接的牢固性來穩(wěn)定踝穴,當(dāng)踝關(guān)節(jié)受外旋、外翻暴力時(shí),除踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織損傷外,下脛腓聯(lián)合也會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷。然而因下脛腓聯(lián)合特殊的生物學(xué)特點(diǎn)和復(fù)雜的結(jié)構(gòu),受損后易發(fā)生脛距關(guān)節(jié)脫位,引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,病情持續(xù)還會(huì)誘發(fā)退行性關(guān)節(jié)病變[9]。

    目前,臨床對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷主要給予手術(shù)治療,可穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境,修復(fù)韌帶損傷,從而加速骨折愈合,避免慢性疼痛和慢性不穩(wěn)定的發(fā)生。但采取何種手術(shù)方式治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),皮質(zhì)骨螺釘和Endobutton鋼板是較常用的方法[10]。皮質(zhì)骨螺釘通過在骨折位置上穿透皮質(zhì)骨置入螺釘,可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定下脛腓聯(lián)合的目的,且操作簡(jiǎn)便,較適合外踝骨折的患者[11]。而Endobutton鋼板為彈性內(nèi)固定,在限制下脛腓聯(lián)合損傷的同時(shí),允許其發(fā)生微動(dòng),以達(dá)到更加適應(yīng)個(gè)體化踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的特征,相比于皮質(zhì)骨螺釘更符合踝關(guān)節(jié)生理[12]。故本研究對(duì)兩者的療效進(jìn)行了分析。

    本研究發(fā)現(xiàn),Endobutton鋼板組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于皮質(zhì)骨加壓螺釘組,而在術(shù)中出血量、TBCS、TBOL、AOFAS的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于Endobutton鋼板手術(shù)過程中需要引入編織線、翻袢及加壓打結(jié)等步驟,從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[13]。同時(shí)Endobutton鋼板術(shù)中編織線的松緊程度準(zhǔn)確性把握困難,過緊易引發(fā)疼痛、骨溶解、感染壞死等并發(fā)癥,而過松則達(dá)不到有效固定[14]。但本研究?jī)烧咝g(shù)后并發(fā)癥比較并無顯著差異,表明Endobutton鋼板技術(shù)操作的熟練度對(duì)于治療結(jié)果有較大影響。

    綜上所述,Endobutton鋼板作為一種新的內(nèi)固定治療方式具有不需要術(shù)后取釘?shù)奶攸c(diǎn)。但是在本研究中,Endobutton鋼板治療相對(duì)于皮質(zhì)骨加壓螺釘在AOFAS的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率與術(shù)后并發(fā)癥方面并沒有明顯優(yōu)勢(shì),而皮質(zhì)骨加壓螺釘以其操作簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn),明顯縮短了患者手術(shù)時(shí)間。因此術(shù)者在術(shù)前應(yīng)綜合考慮,根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳術(shù)式。

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