距骨側錨釘聯(lián)合內(nèi)踝部金屬墊片修復踝關節(jié)骨折伴三角韌帶深層斷裂的療效

張景波，燕樹義

踝關節(jié)骨折多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，占全身骨折的3.9%[1-2]。踝關節(jié)骨折時常常出現(xiàn)距骨外旋移位，導致踝關節(jié)接觸面積、關節(jié)內(nèi)原有壓力分布顯著改變[3-4]，且多合并三角韌帶、下脛腓聯(lián)合損傷。三角韌帶損傷占踝關節(jié)損傷的10%～15%[5]，一旦三角韌帶結構完整性遭受損傷，就會對踝關節(jié)穩(wěn)定性與功能產(chǎn)生不同程度的影響。因此，針對踝關節(jié)骨折患者并發(fā)三角韌帶深層斷裂的情況,應積極恢復關節(jié)功能和穩(wěn)定性。但是目前關于是否修復三角韌帶存在較大爭議，本次研究選擇35例患者臨床資料，對其手術方法進行總結。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經(jīng)踝關節(jié)X線片或CT掃描證實為閉合性踝關節(jié)骨折，內(nèi)側間隙>4mm；(2)受傷前踝關節(jié)功能正常；(3)受傷時間<1周，能耐受手術；(4)年齡18～70歲；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)踝關節(jié)開放性骨折或不伴三角韌帶損傷的閉合性踝關節(jié)骨折；(2)嚴重骨質疏松；(3)病理性骨折，陳舊性骨折；(4)肝腎功能障礙；(5)抵觸本研究、中途退出、隨訪失聯(lián)患者。選擇2015年2月—2017年2月東營市正青醫(yī)院關節(jié)外科收治的踝關節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者為研究對象。男性21例，女性14例；年齡29～63歲，平均42.1歲；受傷至手術時間2～7d，平均4.1d；左踝12例，右踝23例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋型12例，旋后外旋型17例，旋前外展型6例；三角韌帶斷裂部位：距骨止點處19例，體部斷裂12例，內(nèi)踝止點處4例；致傷原因：扭傷10例，重物砸傷9例，道路交通傷16例。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

術前處理：針對骨折移位壓迫軟組織不明顯者，予以石膏固定，明顯者接受跟骨牽引治療，48h內(nèi)冰敷消腫，支具臨時固定，患足出現(xiàn)皮膚褶皺行手術治療，合并高血壓、糖尿病等基礎疾病患者給予對癥處理穩(wěn)定血壓和血糖后手術。

手術過程：采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取漂浮體位，常規(guī)碘酒酒精消毒術野皮膚，鋪無菌巾單，在內(nèi)踝中前方向作一長約8cm的弧狀切口，按照一定層次切開皮膚及相關組織，以最大限度地外顯三角韌帶淺層，對內(nèi)踝前部關節(jié)囊予以切開處理，以外露距骨和內(nèi)踝關節(jié)面兩者的縫隙。用相關儀器探查三角韌帶結構破損情況，擬定現(xiàn)折彎直徑1.5 mm克氏針尾部，向上牽引三角韌帶，生理鹽水沖洗后，在血管鉗協(xié)助下分離并清理韌帶外滑膜組織，外顯三角韌帶斷裂位置，將大小適宜的錨釘(直徑3.5～5.0mm)分別安插到三角韌帶前后緣，釘尾敷埋至距骨皮質下2～3mm位置(圖1)。在前、后丘交匯的前中1/3處，對韌帶距骨止點進行斜行鉆孔置入直徑2.0 mm的克氏針。錨釘尾線分別穿行斷裂韌帶兩側斷裂端，由預留孔穿出，置入Nexgen型鈦合金空心釘墊片(規(guī)格：5mm，美國Zimmer公司)，利用復位鉗牽拉錨釘尾線同時系結，保證斷裂處端口對合的優(yōu)良性。完成以上操作后，引導患者參與踝關節(jié)應力試驗，在C型臂X線機引導下明確內(nèi)踝及下脛腓修復狀況，錨釘尾線多余部分縫合三角韌帶淺層及關節(jié)囊，止血，逐層縫合完成手術。

圖1 踝關節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂的術中圖片。a.內(nèi)踝中前方向作一長約8cm的弧狀切口(箭頭指向斷裂的三角韌帶)；b.將錨釘安插到三角韌帶前后緣(箭頭指向錨釘)

3 術后處理及觀察指標

3.1術后處理 術后使用石膏托固定患足4～6周，期間避免患足負重。4～6周后可拆下石膏托，同時結合患者體質、病情恢復等狀況，指導其進行踝關節(jié)功能鍛煉，包括非負重主被動功能鍛煉與局部負重鍛煉，在局部負重鍛煉過程中，建議患者全程穿戴保護靴，在骨折整體愈合情況下，方可進行完全負重行走及功能鍛煉。

3.2觀察指標 記錄患者手術治療主要指標，如手術持續(xù)時間、術中失血量、平均住院時間。

術后(1、3、6和12個月)復診，拍攝踝關節(jié)正側位X線片了解骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性、踝關節(jié)功能恢復情況、首次負重訓練時間、骨折平均愈合時間、內(nèi)踝間隙數(shù)值。記錄所有患者術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.3美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS-AHS)評分 從疼痛，功能與自主活動、支撐狀況，步行最大距離，地面步行，異常步態(tài)，前足活動，后足活動，踝-后足穩(wěn)定性，足部對線9個維度進行評價，對應的分值范圍為5～40分，9個維度評分之和90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。計算優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

35例患者均順利完成手術，手術時間2～3h，平均2.6h；術中出血量30～52mL，平均46.4mL；住院時間12～19d，平均16.3d。35例患者獲得術后12個月隨訪，術后復查外踝骨折、后踝骨折、踝穴均達到解剖復位，無一例復位丟失；骨折愈合時間8～12周，平均10.3周，負重訓練時間9～15周，平均12.1周?；颊呷琼g帶斷裂均修復完好，隨訪復查X線片示錨釘位置良好，無錨釘斷裂、松動或脫落等并發(fā)癥發(fā)生。外踝骨折用空心釘墊片實現(xiàn)固定穩(wěn)定。在手術治療期間，患者神經(jīng)血管結構完整性均得到有效維護，術后未發(fā)生感染現(xiàn)象，手術創(chuàng)口與骨折處愈合效果優(yōu)良。隨訪期間未發(fā)生踝關節(jié)內(nèi)側不穩(wěn)定狀況，1例行走時疼痛，行踝關節(jié)融合手術治療后緩解。末次隨訪AOFAS-AHS評分優(yōu)18例，良11例，可5例，差1例，優(yōu)良率82.86%。

35例患者于術前、術后重力應力位X線片測量內(nèi)踝間隙，術前(5.32±0.35)mm，術后(2.61±0.25)mm，手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=37.275,P<0.001)。末次隨訪時重力應力位X線片測量患側和健側內(nèi)踝間隙，健側(2.42±0.19)mm，患側(2.50±0.20)mm，兩側比較差異無統(tǒng)計學意義(t=3.002，P>0.05)。 典型病例見圖2。

圖2 患者男性，45歲，跌倒致旋前外旋型踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷。a、b.術前X線片和CT示下腓骨骨折，內(nèi)踝骨縫隙寬度增加；c、d.經(jīng)腓骨內(nèi)固定、距骨側錨釘修復治療后，三角韌帶X線片檢查示內(nèi)固定良好

討 論

三角韌帶是穩(wěn)定踝關節(jié)內(nèi)側最堅強的韌帶結構，由脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶組成，為深、淺兩層，后者對抗足外翻，前者對抗距骨外旋，共同維持距骨在踝穴中正常解剖位置，以及防止距骨外旋及外移，因此三角韌帶的完整性對于足踝部負重及運動功能正常有非常關鍵的作用[6]。三角韌帶損傷多見于旋前外旋、旋前外展和旋后外旋型踝關節(jié)損傷中，臨床常伴有外踝骨折或下脛腓聯(lián)合分離等損傷。若治療不及時或治療不當可導致韌帶松弛及復位不良，影響踝關節(jié)穩(wěn)定性，甚至引起踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[7]。但是臨床對于修復三角韌帶存在較大爭議，如程其遠和干阜生[8]認為對于三角韌帶部分損傷可通過石膏固定、行走支具等非手術治療，不需要進行手術，張先培和林曉峰[5，9]認為對于內(nèi)踝損傷合并三角韌帶損傷患者可實施錨釘修復手術治療。

傳統(tǒng)修復三角韌帶損傷多采用傳統(tǒng)縫線固定和止點深埋法等方式[10]，但兩種方法操作復雜、創(chuàng)傷大、術后石膏外固定時間長，不利于患者術后恢復[11]。

錨釘是一種特殊鈦釘，采用高低螺紋設計，保持力強[12]。修復韌帶過程中，錨體可全部埋入皮質骨內(nèi)，創(chuàng)傷小，錨體具有牢固抓持骨質作用，能保證韌帶愈合過程不受干擾[13]。在距骨側錨釘基礎上聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片還具有以下優(yōu)勢[14-16]：(1)有效免除內(nèi)踝部引線孔處的骨質切割，增強修復三角韌帶深層斷裂，達到良好距骨復位效果，促進踝關節(jié)功能恢復，降低修補失敗風險，錨釘可完全埋入骨組織，對軟組織刺激小，術后不需取出，減少術后并發(fā)癥發(fā)生；(2)修復術后患者可早期接受功能鍛煉，促進術后康復，進一步避免關節(jié)僵硬、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；(3)另外斷裂區(qū)域采用距骨側置釘聯(lián)合內(nèi)踝部金屬墊片的操作步驟簡單，容易掌握。本研究根據(jù)三角韌帶斷裂位置采用距骨側錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片進行修復，結果顯示踝關節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者末次隨訪踝關節(jié)功能評分優(yōu)良率82.86%，效果滿意，有效地減少或規(guī)避了內(nèi)踝部起點斷裂患者置釘期間誘發(fā)的醫(yī)源性骨折等問題。梁文清等[17]采用錨釘縫合29例踝關節(jié)三角韌帶附著點斷裂患者，術后隨訪AOFAS-AHS評分優(yōu)良率93.10%，并指出利用錨釘縫合三角韌帶操作簡便易行。本研究分別于術前、術后重力應力位X線片測量內(nèi)踝間隙，經(jīng)過對比，術后內(nèi)踝間隙顯著縮小，末次隨訪時重力應力位X線片測量患側和健側內(nèi)踝間隙，顯示患側與健側內(nèi)踝間隙差異無統(tǒng)計學意義，說明患側內(nèi)踝間隙縮小并恢復正常，提示距骨側錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片修復可達到良好距骨復位效果，有利于踝關節(jié)穩(wěn)定。本研究修復術中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或血管損傷等，術后無感染出現(xiàn)。所有患者骨折順利愈合，未出現(xiàn)錨釘斷裂、松動、脫落現(xiàn)象、骨折不愈合等不良反應，驗證了對踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂患者實施距骨側錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片修復可獲得良好效果。

綜上所述，距骨側錨釘與內(nèi)踝部金屬墊片修復術聯(lián)合治療踝關節(jié)骨折伴三角韌帶深層斷裂，有利于術后踝關節(jié)功能恢復，效果可靠，并發(fā)癥少。