經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)入路減壓復(fù)位治療胸腰段椎體爆裂骨折76例臨床療效分析

張 健，陳 波，王 鐘，趙建華，姜復(fù)齡

脊柱爆裂性骨折占脊柱骨折的10%～20%，這種骨折常伴發(fā)嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷。而胸腰段(T11～L2) 是脊柱從固定的、后凸的胸椎過渡到活動(dòng)的、前凸的腰椎的一個(gè)生物力學(xué)集中的區(qū)域,所以又是最常見的椎體爆裂性骨折部位[1]。在胸腰段椎體爆裂性骨折的后路手術(shù)中，常通過預(yù)彎棒的韌帶復(fù)位技術(shù)來處理椎體后壁向后方移位的骨折塊[2]；有研究表明，向椎管后上方移位和旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊常常不能通過椎體后方的韌帶復(fù)位技術(shù)得到復(fù)位，特別是移位>0.85cm及旋轉(zhuǎn)移位>55°的骨折塊，尤其是具有反轉(zhuǎn)皮質(zhì)征的游離骨塊，在用韌帶復(fù)位技術(shù)的時(shí)候會加重骨折塊移位程度甚至可能進(jìn)入硬膜囊造成脊髓神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，所以對于有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折，為充分減壓常于術(shù)中行全椎板切除以期達(dá)到良好的減壓復(fù)位效果，但這種方式常導(dǎo)致脊柱后方的穩(wěn)定性降低[3-4]。對于復(fù)雜化、多樣化的胸腰段椎體爆裂性骨折合并脊髓損傷，應(yīng)當(dāng)全面評估骨折的類型，選擇適宜的外科手術(shù)方式，筆者團(tuán)隊(duì)通過臨床大量后路開窗法椎管減壓手術(shù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索一種新的改良術(shù)式，同樣獲得滿意的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組2012年8月—2018年12月共收治胸腰段椎體爆裂骨折患者76例，男性47例，女性29例；年齡17～ 61歲,平均35.6歲；致傷原因:高處墜落傷 38例,道路交通傷 28例,重物砸傷10例; 損傷部位:T118例,T1213例，L141例，L214例。骨折AO分型： A1.3型43例,A2.1型19例，A2.2型7例，A3.1型5例，A3.2型2例。按脊髓損傷程度分為完全性脊髓損傷組5例、不完全性脊髓損傷組71例，并根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)感覺評分和運(yùn)動(dòng)評分進(jìn)行評估。所有病例通過術(shù)前及術(shù)后隨訪12個(gè)月后攝脊柱正側(cè)位X線片和CT片,無失訪。

2 手術(shù)方法

全身麻醉后俯臥位取脊柱后路正中入路，以傷椎為中心，在其上下節(jié)段各2個(gè)椎體行雙側(cè)椎弓根螺釘置入，術(shù)前閱讀CT片，在傷椎椎管壓迫較輕側(cè)安置臨時(shí)固定鈦棒；減壓方法：用骨刀切除受壓嚴(yán)重側(cè)傷椎的上位椎體部分下關(guān)節(jié)突并保留關(guān)節(jié)囊，椎板咬骨鉗咬除傷椎椎弓根內(nèi)側(cè)部分椎板，顯露部分硬膜囊及神經(jīng)根并注意保護(hù)，以電動(dòng)磨鉆去除椎弓根內(nèi)側(cè)壁，顯露到椎體后緣，以神經(jīng)剝離子經(jīng)椎弓根處潛行探查椎體后壁向椎管內(nèi)突出的致壓骨塊后，用反向刮匙將突入椎管內(nèi)的致壓物向前方敲擊，以恢復(fù)椎管容積，解除脊髓壓迫，雙側(cè)椎弓根螺釘置入按胸腰段生理弧度預(yù)彎的連接鈦棒，并適當(dāng)雙側(cè)撐開傷椎上下螺釘，利用韌帶復(fù)位技術(shù)進(jìn)一步恢復(fù)骨折椎體高度及椎管容積。C型臂X線機(jī)透視，見傷椎前緣高度及傷椎后方椎管容積恢復(fù)滿意后將切下的骨質(zhì)置于傷椎與上下橫突間，結(jié)束手術(shù)。

3 術(shù)后處理

給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)和預(yù)防感染等對癥支持治療,對完全性脊髓損傷患者加強(qiáng)截癱護(hù)理;對不完全性脊髓損傷患者,拔管后盡早戴支具下床活動(dòng)；所有患者術(shù)后佩戴腰圍固定3個(gè)月及逐漸加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，12個(gè)月內(nèi)避免創(chuàng)傷、跌倒及體力勞動(dòng)。

4 療效評估

所有病例于術(shù)前、術(shù)后即刻、3、6個(gè)月及12個(gè)月末次隨訪后攝脊柱正側(cè)位X線片和CT片。最終測量術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月時(shí)X線片，比較傷椎前緣高度率、Cobb角、椎管侵占率;對術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月時(shí)的脊髓損傷ASIA評分進(jìn)行比較。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

76例患者均隨訪12個(gè)月，無失訪，均未發(fā)生斷釘、螺釘松動(dòng)和骨折不愈合現(xiàn)象。所有患者通過術(shù)前及術(shù)后隨訪12個(gè)月攝脊柱正側(cè)位X線片和CT片，進(jìn)行傷椎椎體前緣高度恢復(fù)率、Cobb角、椎管侵占率、脊髓損傷ASIA感覺、運(yùn)動(dòng)評分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。典型病例見圖1、2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月Cobb角、傷椎椎體前緣高度恢復(fù)率、椎管恢復(fù)侵占率比較(n=76)

表2 完全性脊髓損傷患者術(shù)前和末次隨訪ASIA感覺評分及運(yùn)動(dòng)評分比較(分，

與術(shù)前比較:*P<0.05，說明完全脊髓損傷患者的感覺及運(yùn)動(dòng)功能評分均有顯著提高

表3 不完全性脊髓損傷患者術(shù)前和末次隨訪ASIA感覺評分及運(yùn)動(dòng)評分比較(分，

與術(shù)前比較:*P<0.05，說明不完全脊髓損傷患者的感覺及運(yùn)動(dòng)功能評分均有顯著提高

圖1 患者男性，43歲，高處墜落致L1椎體骨折(A3.2型)。行椎弓根內(nèi)側(cè)入路減壓復(fù)位、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。a.術(shù)前;b.術(shù)后12個(gè)月末次隨訪

圖2 患者女性,39歲,交通事故致L2椎體骨折(A1.3型)。行椎弓根內(nèi)側(cè)入路減壓復(fù)位、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。a.術(shù)前;b.術(shù)后12個(gè)月末次隨訪

討 論

胸腰椎爆裂骨折常導(dǎo)致椎體粉碎性骨折、后凸畸形以及由骨折塊突入椎管內(nèi)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，其治療的目的包括恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及正常力線，解除椎管內(nèi)神經(jīng)單元的壓迫。對于胸腰段椎體爆裂性骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的手術(shù)治療方式存在較大的爭議[5-6]。前路手術(shù)主要采取椎體次全切加結(jié)構(gòu)性植骨及前路鋼板內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)是能直接進(jìn)行椎管減壓，去除壓迫硬膜囊的骨塊，恢復(fù)前方承重柱結(jié)構(gòu)并獲得良好的植骨融合率,但缺點(diǎn)是手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間過長，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)較后路手術(shù)難以獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[7]。

大量文獻(xiàn)已報(bào)道后路保留椎板的椎管間接減壓和開窗法椎管減壓治療較嚴(yán)重椎管受壓和伴神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂骨折，目前已成為治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷主流的手術(shù)方法[8-9]，它既可使受壓椎管恢復(fù)到較為安全范圍內(nèi)，達(dá)到有效椎管減壓目的，又可最大限度地保留椎板結(jié)構(gòu)和維持脊柱穩(wěn)定性[10]。

筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)方式是通過臨床上大量后路開窗法椎管減壓手術(shù)方式進(jìn)行改良，通過經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)入路減壓復(fù)位對嚴(yán)重胸腰段椎體爆裂骨折同樣能夠達(dá)到椎管有效減壓，最大限度地保留椎板結(jié)構(gòu)，甚至不切除椎板結(jié)構(gòu)也能有效地進(jìn)行椎管減壓，最大限度維持脊柱穩(wěn)定性。

但該手術(shù)方式也存在不足：(1)該手術(shù)方法在減壓側(cè)經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)入路到達(dá)椎體后方，椎弓根內(nèi)側(cè)壁會破壞，筆者最早選擇該手術(shù)方式治療的20例患者中，7例患者出現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁破壞，通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，剩余56患者均未出現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁破壞；(2)該手術(shù)視野小，影響手術(shù)操作及有效減壓，如不能得到有效椎管減壓，同時(shí)也要咬除椎板結(jié)構(gòu)以達(dá)到手術(shù)目的；(3)骨折鄰近節(jié)段固定范圍大，雖然能夠得到較好的脊柱穩(wěn)定性，但同時(shí)也更多丟失脊柱運(yùn)動(dòng)單元，遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變因素也需進(jìn)一步論證。

此外應(yīng)注意，該手術(shù)方法對于初學(xué)者來說手術(shù)視野較小，需切除小部分椎板，需手術(shù)技巧不斷提升和經(jīng)驗(yàn)積累，可不切除椎板進(jìn)行廣泛減壓，而對于操作熟練術(shù)者，術(shù)中可選用不同型號的反向刮匙并調(diào)整進(jìn)入角度從硬脊膜腹側(cè)進(jìn)入到對側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)，從而達(dá)到廣泛減壓的目的，筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)是操作前一定要用帶長鉤的神經(jīng)剝離子逐漸分離硬膜囊腹側(cè)后再將反向刮匙放入椎體后方。

綜上所述，經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)入路減壓復(fù)位、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在治療胸腰段椎體爆裂骨折中能有效減壓、恢復(fù)椎體高度、促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠取得良好的臨床療效。對于治療胸腰段椎體爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者同樣也是一種良好的手術(shù)方式，希望對臨床一線骨科醫(yī)師有一定借鑒及指導(dǎo)意義。