不典型結(jié)節(jié)性黃瘤一例

唐新月 唐教清 王 琳

四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都，610041

臨床資料患者，女，56歲。右腹股溝、骶部丘疹和腫塊32年，漸增大，2018年11月20日就診于我科。32年前患者右腹股溝出現(xiàn)多個(gè)針尖至米粒大黃紅色丘疹，無(wú)自覺(jué)癥狀。丘疹漸增多增大并累及面部、腋窩、腘窩及骶部。20余年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，病理診斷“真皮內(nèi)細(xì)胞纖維瘤”，面部、腋窩皮損行激光治療，激光治療處皮損消退未再發(fā)。骶尾部丘疹逐漸增大形成腫塊?；颊呒韧w健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，家族中無(wú)類似疾病者。

體格檢查：各系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：雙腋窩、腘窩、腹股溝棕紅色丘疹、斑塊，骶部數(shù)個(gè)黃紅色腫塊，最大約6 cm×5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，雙大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)直徑約3 cm棕黃色圓形腫塊，質(zhì)軟(圖1)。

輔助檢查：膽固醇6.63 mmol/L，甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白未見(jiàn)異常。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、乙肝、梅毒、艾滋病等檢查均未見(jiàn)異常。右側(cè)腹股溝組織病理示表皮大致正常，真皮中深層大量上皮樣組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，較多多核巨細(xì)胞及不典型Touton細(xì)胞散在其中(圖2a～2c)。免疫組化標(biāo)記示：浸潤(rùn)細(xì)胞CD68-PGM1、CD68-KP1和CD163均陽(yáng)性，Ki-67約5%陽(yáng)性，Langerin、CD1a、S100和CD117均為陰性(圖2d～2g)。骶部腫塊組織病理示真皮內(nèi)纖維組織增生，大量組織細(xì)胞、泡沫樣細(xì)胞，多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)時(shí)熒光定量PCR分析 BRAF 基因突變：BRAF(V600E)突變未檢出。診斷為結(jié)節(jié)性黃瘤。

圖1 1a:腋窩棕紅色丘疹、斑塊；1b:骶部數(shù)個(gè)黃紅色腫塊，雙大腿內(nèi)側(cè)數(shù)個(gè)棕黃色圓形腫塊

治療及隨訪：患者于我院燒傷整形科行“全身多處包塊切除術(shù)”后，予阿托伐他汀鈣片20 mg/d治療3個(gè)月，復(fù)查膽固醇：4.37 mmol/L，皮損無(wú)新發(fā)(圖3)。囑心內(nèi)科及內(nèi)分泌科規(guī)律隨訪。

討論皮膚黃色瘤(xanthomas)由脂質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)和真皮內(nèi)沉積所致，臨床表現(xiàn)為黃色至橙色斑疹、丘疹、斑塊及結(jié)節(jié)。該病可發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性脂代謝性疾病。高脂血癥相關(guān)黃色瘤的主要類型有發(fā)疹性黃瘤、結(jié)節(jié)性黃瘤、腱黃瘤和扁平黃瘤(包括瞼黃瘤)[1]。結(jié)節(jié)性黃瘤是位于真皮和皮下組織的扁平或隆起的黃色丘疹和結(jié)節(jié)，直徑3 mm至數(shù)厘米，好發(fā)于關(guān)節(jié)(肘部、膝部、手足關(guān)節(jié))和臀部[2，3]。偶有骨骼、黏膜及消化道等內(nèi)臟器官受累的報(bào)道[4，5]?；颊吲伎裳?，但常伴脂代謝紊亂，表現(xiàn)為膽固醇和甘油三酯增高，可早發(fā)心血管疾病，包括冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化等[1，6]。本病可能與某些全身性疾病相關(guān)，包括家族性高膽固醇血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征等，應(yīng)仔細(xì)查找脂代謝障礙的原因，針對(duì)病因予以診治。組織病理學(xué)上，本病主要累及真皮網(wǎng)狀層，有時(shí)累及皮下脂肪層。浸潤(rùn)細(xì)胞以均一的黃瘤細(xì)胞為主，特點(diǎn)為胞質(zhì)淡染，呈泡沫樣，細(xì)胞核小而呈囊泡樣。早期皮損中以黃瘤細(xì)胞為主，成熟期則由纖維組織取代，可見(jiàn)Touton巨細(xì)胞[6]。本病一線治療以低脂飲食及系統(tǒng)性降脂治療為主，二線治療包括手術(shù)、二氧化碳激光、YAG激光等，其他的治療方法有冷凍及三氯醋酸，有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈應(yīng)用2-氯脫氧腺苷及皮損內(nèi)注射平陽(yáng)霉素對(duì)治療黃瘤病有效[4，7]。

2a：真皮內(nèi)纖維組織增生(HE, ×100)；2b:真皮中深層大量上皮樣組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200) ；2c：不典型Touton細(xì)胞(HE,×400);2d：CD68-PGM1(+)(EnVision法，×200);2e：CD68-KP1(+)(EnVision法，×200);2f：CD163(+)(EnVision法，×200);2g：KI-67 約5%(+)(EnVision法，×200)

圖2患者皮損處組織病理及免疫組化

圖3 患者腫塊切除術(shù)后

結(jié)節(jié)性黃瘤臨床多為黃豆大黃紅色斑塊、結(jié)節(jié)，而本病例病程長(zhǎng)達(dá)32年，表現(xiàn)為骶部多發(fā)腫塊且體積較大，誤診時(shí)間長(zhǎng)，組織病理上可見(jiàn)不典型Touton細(xì)胞，此種病例較為少見(jiàn)。未發(fā)現(xiàn)患者有糖尿病、甲狀腺及心血管相關(guān)疾病，仍在隨訪中。由于該病常伴有脂代謝紊亂，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高，故臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期治療，減少并發(fā)癥。