結(jié)節(jié)性紅斑壞死表現(xiàn)的II型麻風(fēng)反應(yīng)一例

尹麗嬌 龍 恒 沈連發(fā) 余秀峰 譚福躍 楊云友 季禮婷

云南省文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南文山，663099

II型麻風(fēng)反應(yīng)未得到及時(shí)有效治療或治療不當(dāng)，常使病情加重，出現(xiàn)壞死性紅斑或潰瘍或水皰發(fā)生破潰、結(jié)痂的表現(xiàn)。本例患者因治療不當(dāng)在結(jié)節(jié)性紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、膿皰，部分水皰破潰、結(jié)痂、壞死，但新?lián)p害還陸續(xù)出現(xiàn)，新舊損害此起彼伏同時(shí)存在，非常罕見(jiàn)，給予報(bào)道。

臨床資料患者，男，53歲。因“軀干、四肢紅斑、結(jié)節(jié)、水皰伴疼痛7天”到我所就診?；颊?016年4月因“全身無(wú)痛癢丘疹、結(jié)節(jié)1年余，加重半年”來(lái)我所就診，于2016年5月確診為L(zhǎng)L型麻風(fēng)，并給予抗麻風(fēng)聯(lián)合化療成人多菌型方案治療2年，于2018年5月完成聯(lián)合化療?；颊咦栽V近1年來(lái)軀干、四肢反復(fù)出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛，曾在當(dāng)?shù)仄つw病防治站診治，每次均給予“沙利度胺片”治療，病情可好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作。于12天前面部出現(xiàn)結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)性紅斑，自覺(jué)皮損處發(fā)熱，并有頭痛、鼻塞、全身肌肉酸痛、乏力等伴隨癥狀，曾至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及馬關(guān)縣人民醫(yī)院診治(具體不詳)，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2019年2月25日軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，部分紅斑上迅速出現(xiàn)水皰，部分水皰逐漸發(fā)展成膿皰，部分水皰可自行破潰、結(jié)痂，自覺(jué)疼痛，于2019年2月28日轉(zhuǎn)至文山州人民醫(yī)院治療，入院給予以下檢查：血細(xì)胞分析：白細(xì)胞12.64×109/L、中性粒細(xì)胞11.37×109/L、中性粒細(xì)胞百分比90%、血小板數(shù)目83×109/L、血紅蛋白濃度124 g/L；C反應(yīng)蛋白278.8 mg/L；生化全套：谷草轉(zhuǎn)氨酶105 U/L；電解質(zhì)：血鈣2.05 mmol/L，血鈉134.5 mmol/L；血糖7.55 mmol/L；頭顱CT：掃及左側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇炎變，余未見(jiàn)異常。凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原87 g/L；HBsAg、HCV、HIV、TP(-)。具體診斷及治療不詳，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2019年3月3日轉(zhuǎn)至我所治療。入院查體：T：39.0℃，一般情況可，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。皮膚專(zhuān)科檢查：面部、軀干、四肢可見(jiàn)大量大小不等、境界不清的浸潤(rùn)性紅斑、結(jié)節(jié)，微隆起于皮面，互不融合，質(zhì)稍硬，皮溫稍高，觸壓痛，另雙上肢、軀干部在結(jié)節(jié)性紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)綠豆至蠶豆大水皰、膿皰，部分水皰破潰、結(jié)痂、壞死，可見(jiàn)脫屑，以右上臂為重(圖1～6)，觸之皮溫正常，有疼痛，部分皮損痛、觸覺(jué)稍遲鈍，溫覺(jué)未查。另全身皮膚見(jiàn)散在大量大小不一的色素沉著斑，雙尺神經(jīng)、左腓總神經(jīng)觸及輕度粗大，無(wú)壓痛，傳導(dǎo)正常，其余神經(jīng)未觸及粗大及壓痛。面部、手、足的運(yùn)動(dòng)功能未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.39×109/L，中性粒細(xì)胞11.84×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.4%，紅細(xì)胞數(shù)目3.47×1012/L，血紅蛋白濃度106 g/L；電解質(zhì)：血鉀2.83 mmol/L，血鈉134.37 mmol/L，血鈣1.02 mmol/L；血沉38 mm/h；生化全套：直接膽紅素7.81 umol/L，白蛋白26.4 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50 U/L，堿性磷酸酶161 U/L，谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶188 U/L，尿酸153 umol/L，高密度脂蛋白0.42 mmol/L；C反應(yīng)蛋白139.93 mg/L；凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間53.7 s、纖維蛋白原5.58 g/L；B超：前列腺I(mǎi)度增生，前列腺斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲聲像；腫瘤標(biāo)記物、心肌酶、心電圖、降鈣素原未見(jiàn)異常；皮膚組織液涂片查抗酸桿菌：左眉弓3+、右眉弓3+、左耳垂3+、右耳垂4+、BI值：3.25。皮損組織病理學(xué)檢查：表皮變薄，真皮淺層水腫，真皮層彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域炎細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布(圖7)，淺層成纖維細(xì)胞增生、腫脹(圖8)，血管周?chē)Y(jié)節(jié)狀炎細(xì)胞團(tuán)浸潤(rùn)，為中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞(圖9)。真皮深層血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、管壁增厚，部分血管管腔變窄或閉塞，血管及脂肪小葉周?chē)Y(jié)節(jié)狀炎細(xì)胞團(tuán)浸潤(rùn)，為中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞(圖10)?？顾幔?+，顆粒菌(圖11)。

臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，患者診斷為II型麻風(fēng)反應(yīng)。

治療：(1)沙利度胺片口服100 mg/次，每日3次；(2)復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注60 mL/次，每日1次；(3)中藥熏藥2次/日；(3)注射用頭孢匹胺鈉靜脈滴注1 g/次，每日2次，療程7天；(4)吲哚美辛腸溶片口服 25 mg/次，每日2次；(5)甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液靜脈滴注 40 mg/d 治療3天；(6)其余予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，補(bǔ)充維生素C、維生素B6，布洛芬混懸液、乳酸鈉林格注射液、雷佛奴爾洗劑等對(duì)癥支持治療，囑患者保持皮損處干燥、清潔?；颊咧委?周后病情明顯好轉(zhuǎn)，沙利度胺片減量至75 mg/次，每日3

圖1患者面部皮損圖2患者腹部皮損圖3患者背部皮損

圖4 患者左上肢皮損 圖5 患者右上肢皮損 圖6 患者下肢皮損

圖7表皮變薄，真皮淺層水腫，真皮層彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域炎細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布(HE，×40)圖8表皮變薄，表皮突變平，真皮淺層水腫，成纖維細(xì)胞增生、腫脹(HE，×100)圖9真皮層血管周?chē)Y(jié)節(jié)狀炎細(xì)胞團(tuán)浸潤(rùn)，為中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞(HE，×100)

圖10真皮深層血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、管壁增厚，部分血管管腔變窄或閉塞，血管及脂肪小葉周?chē)Y(jié)節(jié)狀炎細(xì)胞團(tuán)浸潤(rùn)，為中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞(HE，×100)圖11抗酸染色：2+，顆粒菌(抗酸染色，×1000)圖12、13治療2周后右上肢的皮損

次，并加用卡介菌多糖核酸注射液肌肉注射2 mL/次，隔日1次，甲鈷胺片口服0.5 mg/次，每日3次，及外用夫西地酸乳膏加強(qiáng)局部抗感染治療。患者治療兩周后，病情明顯好轉(zhuǎn)，面部、軀干、四肢原發(fā)浸潤(rùn)性紅斑基本變淡消退，結(jié)節(jié)基本縮小變平，雙上肢、軀干部原發(fā)水皰、膿皰已基本吸收干涸，淺表潰瘍面基本愈合，其上痂皮、脫屑明顯減少，壞死處較前好轉(zhuǎn)(圖12、13)，上述皮損觸之皮溫正常，已無(wú)觸痛。囑患者院外繼續(xù)鞏固治療：甲鈷胺片0.5 mg日3次，口服7天，復(fù)方甘草酸苷膠囊50 mg日3次，口服7天，沙利度胺片50 mg日3次，口服7天。沙利度胺片口服滿(mǎn)1周后，每周減量25 mg，直至減至每日25 mg，服用1周后，再觀察病情是否給予停藥。在“沙利度胺片”減量過(guò)程中，若患者病情出現(xiàn)反復(fù)，則不應(yīng)減量，維持該劑量且治療時(shí)間應(yīng)超過(guò)1個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。囑患者在院外治療過(guò)程中，出現(xiàn)其他不適或病情反復(fù)時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，協(xié)調(diào)救治或調(diào)整治療方案。

討論麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯人的皮膚和周?chē)窠?jīng)。麻風(fēng)反應(yīng)是指在麻風(fēng)慢性病程中，由于機(jī)體免疫狀態(tài)的改變而突然發(fā)生的一種病情活躍或加劇的急性臨床表現(xiàn)[1]，它可發(fā)生在治療前、治療期間，甚至完成治療后[2]，臨床表現(xiàn)多樣，常伴有發(fā)熱及急性神經(jīng)功能的喪失。臨床上通常分為I型和II型及混合型。II型麻風(fēng)反應(yīng)又稱(chēng)為麻風(fēng)性結(jié)節(jié)性紅斑(ENL)，系麻風(fēng)菌抗原和相應(yīng)抗體相結(jié)合的免疫復(fù)合物反應(yīng)，屬于體液免疫反應(yīng)，主要發(fā)生在LL或BL型患者[3]。II型麻風(fēng)反應(yīng)以ENL最為多見(jiàn)，在皮膚上出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)性紅斑，好發(fā)于面部及四肢伸側(cè)面，其他部位也可發(fā)生，同時(shí)伴有畏寒、高熱、乏力、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)脹痛等。根據(jù)該患者的病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為II型麻風(fēng)反應(yīng)。麻風(fēng)反應(yīng)如治療不及時(shí)或者治療不當(dāng)往往遺留畸殘。本例患者曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病情加重，導(dǎo)致結(jié)節(jié)型紅斑發(fā)生壞死，經(jīng)我所及時(shí)處理，患者恢復(fù)很好，未遺留畸殘?；颊咴氜D(zhuǎn)多家醫(yī)院都未得到有效治療，可能與醫(yī)生平常接觸麻風(fēng)反應(yīng)患者少，缺乏處理麻風(fēng)反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。目前我國(guó)麻風(fēng)處于低流行水平[4]，流行了3000多年的麻風(fēng)現(xiàn)在成了一種罕見(jiàn)病，麻風(fēng)反應(yīng)更是較為罕見(jiàn)且預(yù)后差，提示我們臨床及麻防醫(yī)務(wù)人員需要了解相關(guān)方面的知識(shí)，當(dāng)患者就診時(shí)，能夠及時(shí)有效的給予患者正確的診治，避免因誤診而導(dǎo)致畸殘發(fā)生。

由于麻風(fēng)反應(yīng)的機(jī)制不明,其治療往往是困難和復(fù)雜的，對(duì)ENL反應(yīng)停是首選，當(dāng)對(duì)反應(yīng)停效果不好或有不良反應(yīng)限制或不方便時(shí)可用糖皮質(zhì)激素，在治療反應(yīng)時(shí)抗ML治療不能停[5]。本病例于2018年5月已經(jīng)完成聯(lián)合化療，故未繼續(xù)抗麻風(fēng)治療，以使用沙利度胺及糖皮質(zhì)激素治療為主，同時(shí)輔以抗炎、抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等對(duì)癥支持治療，患者住院治療兩周后病情明顯好轉(zhuǎn)出院。因II型麻風(fēng)反應(yīng)容易反復(fù)，故出院后繼續(xù)給予沙利度胺鞏固治療。目前隨訪患者已治愈，未出現(xiàn)不適。