表現(xiàn)為泛發(fā)性濕疹的二期梅毒一例并文獻復習

程 芳 何潤之 陸 新 呂蘭芳 孫建方

1河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院，河北邢臺，054001；2中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病研究所，江蘇南京，210042

梅毒的皮膚損害表現(xiàn)多樣，稱為萬能的模仿者，極易導致誤診。我科收治一例梅毒患者，病程長，皮疹形態(tài)極具迷惑性，導致長期誤診，現(xiàn)對其報道并對誤診的文獻進行復習。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，68歲?；颊?個月前雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)進行性腫大，伴全身乏力?；颊咴V10余年前軀干四肢大面積紅斑、鱗屑，伴劇烈瘙癢，反復發(fā)作，按慢性濕疹及銀屑病治療未見好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳。2年前開始行放血治療，近2個月突發(fā)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)進行性腫大收入我院血液科。

1.2 體格檢查 系統(tǒng)查體：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其他未見異常。皮膚科檢查：四肢及上胸部、頸前V區(qū)大片暗紅斑，上覆黏著性鱗屑，局部可見糜爛和結(jié)痂(圖1a、1b)。未見結(jié)節(jié)及潰瘍，未見弓形或馬蹄形皮損。追問病史，否認外傷史。10余年前有輸血史。否認吸毒史，反復針刺放血治療史，配偶體健，梅毒血清學檢查陰性。入院常規(guī)行梅毒血清學檢查：TP陽性，RPR陰性。HIV抗體陰性，真菌檢查陰性，球蛋白50.7 g/L，高于正常。組織病理檢查：棘層肥厚，皮突呈杵狀，局灶液化變性，局部可見中性粒細胞膿腫，深

圖1 治療前皮損紅斑鱗屑

圖2 棘層肥厚，深淺血管周圍可見大量漿細胞，組織細胞浸潤(2a：HE,×100;2b：HE,×400)

淺血管周圍可見大量漿細胞，組織細胞浸潤(圖2a、2b)。建議復查梅毒血清學試驗。再次將患者血清稀釋后行RPR檢查，結(jié)果示：RPR 1∶128陽性。

1.3 診斷 二期梅毒。

1.4 治療與隨訪 芐星青霉素240萬U，每周1次，共3次，治療1月后復查RPR 1∶64，皮疹明顯好轉(zhuǎn)，無瘙癢感。隨訪3個月后RPR 1∶8，皮疹完全消退，僅留下色素沉著(圖3a、3b)。半年后復查RPR 1∶2，目前仍在繼續(xù)隨訪中。因治療后皮損完全消退,患者拒絕腦脊液檢查。

圖3 治療后皮損完全消退，僅留色素沉著

2 討論

二期梅毒的皮膚表現(xiàn)變化多端，常見的有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘皰疹、斑塊，可以泛發(fā)，也可以局限，可以模仿很多疾病的皮損。紅斑鱗屑性皮損常常被誤診為玫瑰糠疹[1]、銀屑病[2]、扁平苔蘚[3]、濕疹皮炎[4,5]、等，環(huán)狀皮損常被誤診為環(huán)狀肉芽腫[1]、體癬[1]、結(jié)締組織病[6]等，丘皰疹常被誤診為水痘[7]、多形紅斑[8]等，除此之外，癢疹[9]、白癜風[8]、Reiter綜合征[10]，淋巴瘤[11]等也都是梅毒可以模仿的對象，為診斷設(shè)下圈套。三期梅毒的皮膚損害主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，一般數(shù)目少，分布不對稱，炎癥現(xiàn)象及主觀癥狀輕微，破壞力大，可形成潰瘍及瘢痕。除了皮損具有迷惑性，梅毒的病理表現(xiàn)也可以迷惑我們，Silvija等報道的一例梅毒患者，皮損為多發(fā)的皮色丘疹結(jié)節(jié)，無紅斑鱗屑，皮膚病理有基底細胞液化變性，深淺血管周圍淋巴細胞浸潤以及黏蛋白的沉積，提示結(jié)締組織病，由于是同性戀患者，醫(yī)生要求其進行梅毒血清學檢查，發(fā)現(xiàn)這是梅毒的皮疹。另外由于感染后患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，梅毒的影像學表現(xiàn)也常被誤診為惡性腫瘤[12]或轉(zhuǎn)移瘤[13,14]，往往需要切除后才能發(fā)現(xiàn)真相。

梅毒的實驗室檢驗包括梅毒螺旋體抗原血清試驗和非梅毒螺旋體抗原血清試驗，其中梅毒螺旋體抗原血清試驗是確證試驗，除極少數(shù)病例外，多數(shù)患者呈終身陽性，而非梅毒螺旋體抗原血清試驗的滴度則與疾病的轉(zhuǎn)歸和復發(fā)密切相關(guān)，常常用來監(jiān)測病情。但是梅毒的實驗室檢測均有假陽性和假陰性的情況出現(xiàn)，為診斷設(shè)置障礙。皮損的病理表現(xiàn)由于不同的皮疹形態(tài)差別也較大，最常見的為銀屑病樣增生和較多量的漿細胞浸潤[15]，尤其是后者常常是疾病診斷的線索。

本例患者病程長達10余年，但皮損表現(xiàn)不符合三期梅毒，三期梅毒的類似皮損文獻中國內(nèi)外均未見報道，仔細詢問病史，患者初發(fā)皮損為散在分布的丘疹鱗屑，2年前開始行針刺治療后皮損逐漸擴大、融合且增厚，針刺所用器具均未消毒，可能為治療過程中感染，患者配偶梅毒血清學檢查陰性。本例患者這么長的病程中除了皮膚損害以外，未見其他器質(zhì)性的損害，但是長期自覺乏力。驅(qū)梅治療后，患者皮損未經(jīng)其他治療完全消退，證實其原濕疹樣皮膚損害為梅毒的皮膚表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為濕疹樣皮膚損害的文獻報道多局限性分布，比如雙側(cè)乳頭[16]、陰囊部位[17]或外陰[18]的局限性濕疹樣損害，均為二期梅毒的皮膚表現(xiàn)。泛發(fā)的梅毒疹多表現(xiàn)為斑疹、丘疹、斑丘疹或膿皰疹，2016年閆紅梅等[19]報道一例全身紅斑丘疹鱗屑性梅毒，發(fā)病2個月，但皮損孤立分布未融合成大片，臨床更像是銀屑病的皮損表現(xiàn)。付銳等[20]報道兩例全身泛發(fā)性紅斑鱗屑性皮疹，臨床也被誤診為銀屑病，但是這幾例患者的掌跖部位均可以找到典型的鐵銹色紅斑，具有提示作用，均為二期梅毒。二期梅毒的紅斑鱗屑性損害未經(jīng)治療大多可自行消退，但是本例患者的病程中并未出現(xiàn)緩解現(xiàn)象，長期反復誤診，加上針刺的刺激，以及劇烈瘙癢導致的搔抓使皮損逐漸增厚、融合。皮損類型的少見性使診斷變得愈加困難。本例患者的RPR初次化驗為陰性，為前帶現(xiàn)象所致，前帶現(xiàn)象是由于血清中抗心磷脂抗體過量，抑制了陽性反應(yīng)的出現(xiàn)，稀釋后患者的RPR結(jié)果為強陽性。