左西孟旦對(duì)急性心力衰竭患者心功能的影響

阿力米拉·居來提，高方明

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

急性心力衰竭(AHF)是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重常危及生命，急性心力衰竭是65 歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)，大部分為原有慢性心衰急性加重，預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%[1]。改善心臟收縮和舒張功能是治療急性心力衰竭治療的原則之一。傳統(tǒng)加強(qiáng)心肌收縮力的磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)會(huì)導(dǎo)致病死率增加，而兒茶酚胺類如多巴酚丁胺雖可增強(qiáng)心肌收縮力，但會(huì)使冠狀動(dòng)脈血流及心肌耗氧量增加[2-3]。左西孟旦作為心肌肌絲鈣增敏劑，是通過增加鈣敏感性而不是通過增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子來增加心肌收縮力。因此，它與心肌缺氧量或心肌缺血量的增加無關(guān)[4]，不會(huì)影響心室舒張，但卻有擴(kuò)張血管、抗炎和抗凋亡作用[5]。脈搏指示器持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)技術(shù)在心力衰竭液體管理中作用顯著，該監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量心肌收縮力指標(biāo)：全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心指數(shù)(CI)與心功能指數(shù)(CFI)等。本文通過PICCO技術(shù)監(jiān)測(cè)心肌收縮力，從而系統(tǒng)評(píng)價(jià)左西孟旦治療急性心力衰竭的療效與安全性，為臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2018年中國心力衰竭診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年12月—2018年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院CCU診斷為急性心衰患者70 例。治療前測(cè)定GEF、CI、腦鈉肽(BNP)以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。將70 例患者用系統(tǒng)隨機(jī)化法分為對(duì)照組和觀察組，每組35 例。對(duì)照組中男24 例，女11 例；年齡(67.07±10.5) 歲；急性病生理學(xué)和長期健康評(píng)價(jià)(APACHE)Ⅱ評(píng)分為(19±4)分；伴糖尿病者6 例，腦卒中者2 例。觀察組中男23 例，女12 例；年齡(66.4±9.1) 歲；APACHEⅡ評(píng)分為(20±4)分；伴糖尿病者4 例，腦卒中者3 例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)<45%，腦鈉肽>500 pg/L，臨床病歷資料完整且有急性心力衰竭典型癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能異常；左室流出道狹窄；急性腦卒中；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；低血壓；嚴(yán)重心律失常。

1.3 方法

兩組患者全部接受心力衰竭常規(guī)治療，如吸氧、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、擴(kuò)血管藥物、控制液體等。對(duì)照組給予米力農(nóng)50 μg/kg靜脈注射(大于10 min)。觀察2 h，患者心率及外周血管阻力基本不變，調(diào)整至0.5 μg/kg持續(xù)靜脈滴注，并維持靜脈滴注24h。觀察組給予左西孟旦，先用負(fù)荷量8 μg/kg靜脈注射(大于10 min)，繼而使用維持量0.1 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，如患者能耐受，則2 h后藥物劑量增加至0.2 μg·kg-1·min-1維持靜脈滴注，總療程24 h。治療結(jié)束后觀察48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

采用PICCO監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)治療前和治療后48 h CI，GEF，CFI等指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行比較。測(cè)定治療前和治療后48 h血清腦鈉肽水平。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)治療前和治療后48 h的左室射血分?jǐn)?shù)。為評(píng)估用藥安全性，測(cè)治療前和治療后48 h血清肝腎功能水平。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

BNP，LVEF較入院時(shí)改善為有效；心功能無變化或惡化為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后心功能改變情況比較

兩組患者治療前CI，CFI，GEF指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后48 h CI，CFI，GEF指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，觀察組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者治療前后BNP，LVEF情況比較

兩組患者治療前BNP，LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后BNP，LVEF較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組BNP改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組治療前后CI，CFI及GEF指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組有效27 例，無效8 例，有效率為77%；對(duì)照組有效19 例，無效16 例，有效率為55%。觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.058，P<0.05)。

表2 兩組治療前后BNP和LVEF值比較

2.4 觀察組治療前后安全性比較

觀察組患者治療前及治療后48 h肌酐(Ccr)、尿素氮(BUN)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等均未見明顯變化(P>0.05)(見表3)。

表3 觀察組治療前后血清肝腎功能水平比較

3 討 論

心力衰竭是心血管病中致殘和致死的最主要原因[6]。左西孟旦可作用于心肌細(xì)(肌)絲，從而促進(jìn)肌動(dòng)蛋白的調(diào)節(jié)，能增加心肌纖維對(duì)鈣離子的敏感性，但不影響肌鈣蛋白C與鈣離子的親和力[7]。本研究提示，觀察組患者治療后48 h CI，GEF，CFI明顯高于對(duì)照組，表示左西孟旦能夠改善急性心力衰竭患者的近期心功能，其可能作用機(jī)制有：第一，鈣離子敏感作用。心肌肌絲中的Ca2+與傳感器肌鈣蛋白C分子的特異性相互作用為其分子基礎(chǔ)。左西孟旦與肌鈣蛋白上的Ca2+結(jié)合可以穩(wěn)定Ca2+—肌鈣蛋白的結(jié)合構(gòu)象，這樣可以在不改變橫橋循環(huán)的情況下延長肌動(dòng)蛋白與肌凝蛋白作用的時(shí)間，從而增加心肌收縮力。第二，磷酸二酯酶抑制作用。左西孟旦在一定濃度時(shí)能抑制心臟的磷酸二酯酶活性，產(chǎn)生和磷酸二酯酶抑制劑樣作用，使心肌收縮加強(qiáng)。第三，血管擴(kuò)張作用。左西孟旦激活了血管平滑肌的鉀離子通道，通過ATP敏感的K+通道來實(shí)現(xiàn)血管舒張。第四，抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡作用[8-9]。

心力衰竭患者的傳統(tǒng)治療方案是利尿、擴(kuò)血管、增強(qiáng)心肌收縮力等，但因出入量監(jiān)測(cè)、心臟彩超等均較為主觀，不能確切地反映患者體液情況及心臟功能，故治療達(dá)不到最好的效果。若在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療，效果可能更好。PICCO技術(shù)是一種反映血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的較新技術(shù)，可以評(píng)價(jià)心臟的收縮功能，監(jiān)測(cè)治療方案實(shí)施后心功能的改變，指導(dǎo)強(qiáng)心劑、利尿劑、血管活性藥物的應(yīng)用劑量[10]。

本研究表明，與比米力農(nóng)相比，左西孟旦能更有效地改善患者CI，GEF，CFI等心肌收縮力指標(biāo)。目前在PICCO監(jiān)測(cè)下評(píng)估左西孟旦療效的研究較少，但本研究所得結(jié)果與既往結(jié)果基本一致。本研究兩組患者治療后LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與保中偉等[11]研究的結(jié)果不同?？赡艿脑蚴浅曅膭?dòng)圖易受主觀影響，如超聲操作與操作者經(jīng)驗(yàn)、選擇切面、評(píng)估射血分?jǐn)?shù)方法等，另外超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)不是連續(xù)性監(jiān)測(cè)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，左西孟旦治療急性心力衰竭在療效、心臟功能改善、安全性等方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)藥物米力農(nóng)。左西孟旦可增加左心肌收縮力，增大患者近期康復(fù)的可能，同時(shí)也可以避免耗氧量增加而引起的心律失常、病死率增加等多種不良反應(yīng)，可進(jìn)一步應(yīng)用于臨床研究。由于本研究納入樣本量較小、觀察時(shí)間短、檢查偏倚大等缺點(diǎn)，故此結(jié)論有待大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照進(jìn)行進(jìn)一步研究證實(shí)。