邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變48例*

秦瑞君，許 華，趙 璐，邵素菊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者持續(xù)的高血糖而引發(fā)的以遠(yuǎn)側(cè)對(duì)稱性感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損、神經(jīng)纖維缺失、微血管病變?yōu)橹饕淖兊奶悄虿÷圆l(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為四肢遠(yuǎn)端疼痛、麻木、感覺(jué)異常等，甚至可能出現(xiàn)肌力減退。若患者不及時(shí)進(jìn)行有效治療，極易發(fā)生足部壞疽、潰瘍及截肢等，是糖尿病患者致殘的重要原因之一，嚴(yán)重威脅其生活質(zhì)量和生命健康[1]。由于DPN具有反復(fù)遷延的特點(diǎn)，目前臨床對(duì)DPN的治療尚缺乏特效療法，常規(guī)治療多采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化劑和血管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療，雖能緩解臨床癥狀，但單一用藥臨床療效欠佳。近年來(lái)針灸在治療DPN方面積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，取得了較大進(jìn)展。大量臨床研究[2]表明：采取針灸治療DPN療效較好，可有效改善患者的臨床癥狀，調(diào)整血管病變及神經(jīng)組織，改善其預(yù)后情況，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。邵氏針灸組穴是針灸大師邵經(jīng)明教授融匯數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)提出的以針刺氣海、關(guān)元、大椎、足三里、三陰交為主治療內(nèi)分泌系疾病的方法。2017年3月—2018年7月，筆者采用邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變48例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者96例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組48例，男25例，女23例；年齡39～73歲，平均(53.44±6.51)歲；糖尿病病程8～24年，平均(9.97±5.62)年；DPN病程2～10年，平均(5.36±1.44)年。對(duì)照組48例，男26例，女22例；年齡37～74歲，平均(54.13±6.97)歲；糖尿病病程9～23年，平均(10.13±6.17)年；DPN病程3～11年，平均(5.44±1.83)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①按照《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》[3]和《消渴病痹證(糖尿病周圍神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案(2017年)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診為DPN；②肌電圖檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；③密西根糖尿病神經(jīng)病評(píng)分(MDNS)>6分。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍在35～78歲；③所有患者或家屬已簽署知情同意書(shū)，且自愿參與本研究。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并酮癥酸中毒等糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；②嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)靜脈血管病變疾病、肌肉疾病患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、腦血管意外等嚴(yán)重疾病患；④妊娠期或哺乳期婦女。

4 治療方法

所有患者均給予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療，將空腹血糖(FBG)控制在≤8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 h PG)≤10.0 mmol/L。并同時(shí)給予健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法。

對(duì)照組在以上基礎(chǔ)治療上給予甲鈷胺片[由衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 1701013，0.5 mg/片]1片/次，3次/d，口服;硫辛酸注射液(由重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào) 1701172，150 mg/支)450 mg,加入9 g/L生理鹽水 250 mL中，靜脈滴注，30 min/次，1次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予邵氏針灸組穴治療。主穴：氣海、關(guān)元、大椎、足三里、三陰交。配穴：上肢取曲池、內(nèi)關(guān)、合谷等，下肢取血海、太溪、丘墟、陽(yáng)陵泉等，背部取脾俞、胰俞、腎俞。選取以上全部主穴，配穴每次輪流選取 4～6 穴。操作方法：對(duì)施針部位進(jìn)行常規(guī)消毒后直刺，針刺深度根據(jù)腧穴部位特點(diǎn)及患者肥胖情況而定，得氣后留針，每次留針30 min，每隔10 min行針1次。行針時(shí)采用捻轉(zhuǎn)法和提插法相結(jié)合手法， 針刺部位出現(xiàn)酸麻脹重感為止。起針前再行手法1 次，起針后指壓針孔，并于大椎穴處拔一火罐，留罐15 min。1次/d，連針6次，停針1 d。

兩組均以治療4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①臨床癥狀積分：按照參照文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。將患者治療前后的臨床癥狀及體征分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，主癥分別計(jì)0，2，4，6分，次癥分別計(jì)0，1，2，3分。②神經(jīng)體征評(píng)分：按照參考文獻(xiàn)[4]中密西根糖尿病神經(jīng)病評(píng)分(MDNS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括感覺(jué)、肌力、反射3個(gè)方面，最低得分0分，最高得分46分，于治療前后各評(píng)價(jià)1次。③血糖指標(biāo)：采用氧化酶法檢測(cè)兩組患者治療前后FBG、術(shù)后2 h PG和糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化情況。④神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用肌電圖檢測(cè)儀對(duì)兩組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)進(jìn)行檢測(cè)。⑤安全性指標(biāo)：主要為肝、腎功能異常情況及藥物不良反應(yīng)、針刺不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者肢端麻木、疼痛、感覺(jué)異常等臨床癥狀完全消失，腱反射功能恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度整體提高>5 m/s，MDNS評(píng)分減少6分。有效：患者上述臨床癥狀及體征明顯減輕，腱反射功能仍存在異常，但較治療前有明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度整體提高3～5 m/s，MDNS評(píng)分減少3分。無(wú)效：患者上述臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)加重，腱反射功能異常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高<3 m/s。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.54，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀總積分和MDNS評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)時(shí)間臨床癥狀總積分MDNS評(píng)分治療組48治療前38.91±12.4712.71±3.66治療后13.44±8.37??##4.27±2.43??##對(duì)照組48治療前38.73±12.6412.69±3.49治療后22.16±9.64??7.83±2.77??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后血糖指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間FBG/(mmol·L-1)2 h PG/(mmol·L-1)HbA1c/%治療組48治療前8.31±1.2710.98±1.767.57±0.77治療后5.55±0.83??##8.06±0.69??##6.13±0.64??##對(duì)照組48治療前8.25±1.1310.96±1.887.53±0.86治療后6.19±0.94??9.37±1.32??6.72±0.79??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

見(jiàn)表4。

組 別例數(shù)時(shí)間正中神經(jīng)MNCVSNCV尺神經(jīng)MNCVSNCV腓總神經(jīng)MNCVSNCV治療組48治療前40.21±3.5639.52±3.7341.63±3.7941.21±3.6637.96±3.2237.44±3.36治療后53.16±4.87??##51.74±4.16??##54.73±4.03??##52.47±3.76??##50.89±4.08??##49.73±4.64??##對(duì)照組48治療前40.43±3.6139.78±3.4641.52±3.8741.36±3.7138.56±3.1937.54±3.27治療后46.27±4.13??45.46±3.94??47.29±3.84??46.33±3.69??44.73±3.37??43.26±4.51??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

9 討 論

糖尿病是目前全球最常見(jiàn)的全身慢性代謝性疾病，糖尿病終末期可誘發(fā)多種并發(fā)癥，DPN是糖尿病最常見(jiàn)的三大慢性并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、老年人口數(shù)量的增多、人民飲食及生活方式的改變，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率亦呈逐年升高的趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查報(bào)道顯示：糖尿病病程5年、10年、20年以上者發(fā)生不同程度DPN的機(jī)率分別為30%、60%、90%，DPN發(fā)病率與糖尿病病程呈正相關(guān)性[5]。DPN發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激反應(yīng)、微循環(huán)障礙、機(jī)體代謝功能紊亂、自身免疫反應(yīng)、醛糖還原酶活化、微血管病變等因素有關(guān)[6]，其中持續(xù)的高血糖是誘發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液高黏高凝高聚狀態(tài)，微循環(huán)灌注障礙，導(dǎo)致DPN患者微血管內(nèi)基底膜增厚，使動(dòng)脈管腔變窄或閉塞，從而使周圍神經(jīng)血流受阻，神經(jīng)內(nèi)膜缺血和缺氧，損害血液-神經(jīng)屏障，生成過(guò)氧化物根，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，致使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，促使周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[7]。DPN通常涉及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)以及植物神經(jīng)，以節(jié)段性脫髓鞘病變、軸索再生能力受損為主要病理改變[8]。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)是DPN最常累及的神經(jīng)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查是用于定量檢測(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的重要檢測(cè)方法，具有重復(fù)性好、易操作、精確高的優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可反映髓鞘和軸索的功能，檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可用于評(píng)判周圍神經(jīng)是否發(fā)生病變及病情進(jìn)展程度[9]。目前臨床上對(duì)DPN治療尚缺乏特效療法，西醫(yī)常采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、血管擴(kuò)張劑、抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥等針對(duì)病因和對(duì)癥的藥物緩解臨床癥狀。甲鈷胺片是該病臨床上最常用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，可促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)細(xì)胞和核酸等物質(zhì)的代謝，促使受損的神經(jīng)組織及軸突再生，刺激髓鞘的形成，具有修復(fù)受損神經(jīng)的作用。硫辛酸是一種抗氧化劑，可清除氧自由基組織與活性氧，減少神經(jīng)細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷。大量臨床研究表明：甲鉆胺與硫辛酸聯(lián)合運(yùn)用可有效增強(qiáng)患者的抗氧化能力及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高臨床療效。因此本次試驗(yàn)確定甲鈷胺和硫辛酸為對(duì)照組治療藥物[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN屬于“痿證”“血痹”“麻痹”等范疇，病機(jī)為外感邪氣、日久消渴、氣陰虧耗、筋脈失養(yǎng)，在病變過(guò)程中瘀血、濕邪、痰濁等病理產(chǎn)物聚集導(dǎo)致瘀血阻滯、絡(luò)脈不通。該病與肝、脾、腎3臟密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療應(yīng)遵循行氣活血、疏筋活絡(luò)、散瘀止痛、扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰的原則[12]。近年來(lái)針灸作為疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)氣血、調(diào)和臟腑的重要中醫(yī)療法，以其整體性和特異性的雙重特點(diǎn)，對(duì)DPN致病的諸多因素，從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)和多途徑上發(fā)揮整合調(diào)節(jié)作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療取得較好的效果[13]。本院采用邵氏針灸組穴治療DPN，以氣海、關(guān)元、大椎、三陰交、足三里為主穴。大椎穴屬督脈穴位，系諸陽(yáng)之會(huì)、陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)氣，具有散寒解表、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)全身氣血之功效，現(xiàn)代研究證實(shí)針灸大椎并配合其他穴位可調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高機(jī)體免疫功能[14]；關(guān)元和氣海為補(bǔ)腎培元、益氣保健之要穴，可調(diào)整肝、脾、腎三條陰經(jīng)，灸之具有培元固本、養(yǎng)肝疏泄、健脾補(bǔ)虛、補(bǔ)益回陽(yáng)、補(bǔ)腎益精之功效，使人體正氣充足，恢復(fù)機(jī)體的抗病能力，進(jìn)而促進(jìn)瘀血消散[15]；足三里乃胃之下合穴，灸之具有疏風(fēng)化濕、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正固本之功效，使人體的臟腑氣血暢通、宗筋得養(yǎng)；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，灸之既補(bǔ)脾以助氣血生化之源，又調(diào)肝經(jīng)之氣，補(bǔ)肝血益腎精，疏通下肢經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血暢通，系標(biāo)本兼治之要穴；針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān)等上肢穴位，可激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，通絡(luò)止痛，活血化瘀；針刺血海、太溪、丘墟、陽(yáng)陵泉等下肢穴位，能夠起到舒筋活絡(luò)、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎和濡養(yǎng)宗筋的作用[16]。根據(jù)臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的特點(diǎn)，聯(lián)合胰俞、脾俞、腎俞等穴位，背腧穴與相應(yīng)臟腑之間生理上有氣血貫注內(nèi)外相應(yīng)的特殊聯(lián)系，且與臟腑的病理密切相關(guān)。背俞穴的分布規(guī)律和脊神經(jīng)階段性分布特點(diǎn)基本吻合，通過(guò)針刺背腧穴能引發(fā)神經(jīng)的軸突反射和節(jié)段反射而作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的植物神經(jīng)中樞，調(diào)整了臟腑虛實(shí)功能，規(guī)律性的針刺可激發(fā)高級(jí)神經(jīng)中樞的整合及調(diào)整功能，調(diào)動(dòng)起自身潛在的抗病能力[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：通過(guò)針刺上述穴位可提高外周組織對(duì)胰島素的利用，促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌及合成，調(diào)控血糖水平，同時(shí)持續(xù)地刺激可加快血流速度，改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，促使病變周圍血氧濃度提高，有效促進(jìn)病變周圍神經(jīng)功能快速恢復(fù)，使得患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度得以進(jìn)一步提高，從而有效改善疾病預(yù)后[18-19]。

本研究結(jié)果顯示：治療組的臨床有效率為明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者治療后的臨床癥狀總積分、MDNS評(píng)分及FBG、2 h PG、HbA1c水平均明顯低于治療前，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV與SNCV較治療前均有明顯提高，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。此說(shuō)明：邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療能有效緩解DNP患者的臨床癥狀、提高患者運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，采用邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療DPN效果顯著，可改善患者臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高患者生存質(zhì)量，且安全可靠，值得臨床進(jìn)一步研究探討。