我們將如何有尊嚴(yán)地老去

景軍

老齡化困境

2001年，我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%，正式進(jìn)入老齡化社會。據(jù)預(yù)測，這一比例將在未來幾年內(nèi)上升到14%。

65歲以上人口比重從7%增長到14%，法國用了115年，英國用了47年，日本用了24年，有些機(jī)構(gòu)推測中國可能需要26年。我算了一下，2019年我國65歲以上人口比重已經(jīng)達(dá)到11.9%，2018年65歲以上人口的增長率是0.8%，2017年是0.5%，2016年是0.4%，按照這個(gè)速度，我們可能只需要21年左右的時(shí)間，也就是在2022年左右就達(dá)到14%，在老齡人口的增長速度上超過日本。

所以，我們面臨著艱巨的養(yǎng)老難題。因?yàn)橹袊鵀閼?yīng)對老齡化社會做準(zhǔn)備的時(shí)間是非常短的，和西方國家?guī)资晟踔辽习倌甑臅r(shí)間相比，我們的老齡化進(jìn)程太快了。

為應(yīng)對老齡化社會，政府做出了一系列安排，但現(xiàn)在看來，這些安排可能還是趕不上老齡化的速度。按照規(guī)劃，我國城市90%的老人在家里由子女養(yǎng)老，6%的老年人能夠得到一定程度的社區(qū)養(yǎng)老關(guān)懷，4%的老年人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，農(nóng)村老人則幾乎全部在家里養(yǎng)老。

先說家庭養(yǎng)老的問題。目前，在大中城市，70%的老年人家庭是空巢家庭;而在農(nóng)村，留守老人有1600萬。全國共有4000多萬失能老人。失能有程度差異，有的是輕度失能，比如耳聾，有的是完全失能，躺在床上。據(jù)中國人民大學(xué)的一位專家估計(jì)，全國完全失能的老年人有四五百萬。對這些家庭來說，只能期待社會化養(yǎng)老的支持，全靠家庭養(yǎng)老十分困難。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的問題是什么？大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不接受失能老人，或者沒有接受失能老人的條件。全國養(yǎng)老網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，能夠接受失能老人并提供長期照料的床位只有80多萬張。

更主要的一個(gè)問題是，要把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)變成醫(yī)保定點(diǎn)單位。我們的研究發(fā)現(xiàn)，只有不到5%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)保定點(diǎn)單位。假如醫(yī)保不能報(bào)銷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，會阻止很多中國老年人轉(zhuǎn)到養(yǎng)老院去。

20世紀(jì)50年代，我國農(nóng)村普遍建立了敬老院，服務(wù)對象是無子女的老年人和殘疾的老年人，給一張床、供三頓飯，并不算是精心照料。城市社會福利院創(chuàng)建之初針對的也是“三無”老人，雖然后來不斷出臺新政策，但養(yǎng)老院的功能更新很慢。面對迅速老齡化的現(xiàn)狀，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理功能嚴(yán)重不足。

安寧療護(hù)事業(yè)亟待普及

老年人總是逃離不了死亡這個(gè)話題。

《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志對全球人類死亡質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查。2015年的調(diào)查共有80個(gè)國家參與，中國的排名是第71位。這類排名可能有些不公平，因?yàn)槊總€(gè)國家的人口、面積、歷史以及風(fēng)俗都是不一樣的，但是從排名中確實(shí)也可以看出一些問題。

我國存在的主要問題是什么？我們?nèi)鄙俅罅康陌矊幆熥o(hù)機(jī)構(gòu)。所謂安寧療護(hù)，也稱為臨終關(guān)懷或者姑息治療。安寧療護(hù)最主要的3個(gè)功能是緩解軀體疼痛、減少精神困擾、疏導(dǎo)心理情緒。

我國的安寧療護(hù)剛剛起步。根據(jù)官方透露的數(shù)據(jù)，2018年全國接受安寧療護(hù)的患者共有28.3萬人。要知道，我國每年有200多萬癌癥患者去世，再加上全國每年因慢性病去世的900多萬人，這28.3萬真的是一個(gè)非常小的數(shù)字。目前，全國的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)僅有276家。

為了論證安寧療護(hù)的必要性，清華大學(xué)和山東大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行了有關(guān)臨終期癌癥患者生命質(zhì)量的研究。因?yàn)槿珖陙砻磕晷掳l(fā)癌癥病例350多萬，每年癌癥死亡病例200多萬，在所有病人中，癌癥患者是最需要安寧療護(hù)的。

在這項(xiàng)研究中，我們號召學(xué)校的醫(yī)學(xué)生在暑假時(shí)回到自己家鄉(xiāng)，每個(gè)人尋訪5至10位已故患者的親屬，這些親屬家里至少有一個(gè)病人在過去兩年中死于癌癥。

在我們的研究中，尋訪到的癌癥患者共有776人，以男性居多，平均年齡為64歲，這意味著大多數(shù)患者是中老年人。我們的樣本與國家癌癥調(diào)查的樣本不太一樣，因?yàn)槠渲?6%的癌癥患者是農(nóng)村居民。通過研究，我們發(fā)現(xiàn)了一些耐人尋味的現(xiàn)象。

第一，大多數(shù)的農(nóng)村癌癥患者最后是在家里去世的，城里的患者則多數(shù)死在醫(yī)院里。我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村癌癥患者的兩年存活率僅僅在15%上下，這意味著他們確診癌癥的時(shí)間太晚了。

第二，越是偏遠(yuǎn)地區(qū)，越是西部地區(qū)，病人的醫(yī)療費(fèi)用反而越高。我曾經(jīng)在課堂上問學(xué)生，為什么偏遠(yuǎn)地區(qū)的人們在走向死亡的過程中反而承擔(dān)了更高的醫(yī)療費(fèi)用？有一個(gè)同學(xué)這樣回答：“老師，很簡單，我們家就出現(xiàn)這種情況，我們需要千里迢迢到北京或上海去請大夫做手術(shù)?！备鶕?jù)我們的調(diào)查，在病人最后3個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)用支出上，假如一個(gè)人在醫(yī)院去世，最高要花費(fèi)10萬元左右，假如在家里去世，最低的也要花費(fèi)3萬元左右。

其中涉及一個(gè)“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的問題。所謂災(zāi)難性醫(yī)療支出，有3個(gè)判別標(biāo)準(zhǔn)，即由于患有重病，落在貧困線之下、借錢支付醫(yī)藥費(fèi)、短期內(nèi)很難償還。在我們的調(diào)查中，災(zāi)難性支出的比例超過94%。花費(fèi)最多的是一位農(nóng)村的中學(xué)校長，生病3年，他到處看病，一共花了55萬元，有一次到大城市找專家看病，幾天就花了6萬元。

第三，近70%的癌癥末期患者無法平靜地與醫(yī)生討論自己的病情，也無法和親人討論自己的身后事。還有一個(gè)比較嚴(yán)重的問題是疼痛。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感到相當(dāng)疼痛和非常疼痛的病人占62%。死于家中的農(nóng)村患者中，有近1/3的人經(jīng)歷了無法忍受的疼痛。

因此，普及安寧療護(hù)事業(yè)，正是希望在減少患者身體病痛的同時(shí)，疏導(dǎo)他們的內(nèi)心，最終幫助患者從容、有尊嚴(yán)地邁向死亡。

要充分尊重個(gè)體的自主權(quán)和決定權(quán)

我們有必要借鑒一下國際經(jīng)驗(yàn)。

世界上最早的安寧療護(hù)運(yùn)動起源于英國，隨后很多國家開始效仿。目前全球總共有1.6萬家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，每年有2000多萬人需要接受安寧療護(hù)。

我查了一下死亡質(zhì)量排名第一的英國的情況。2016年，英國有60萬人死亡，其中，20萬人得到了安寧療護(hù)（近14萬人是在家庭和社區(qū)診所中獲得安寧療護(hù)的）。他們是怎么做到這點(diǎn)的呢？因?yàn)橛写罅康耐诵葑o(hù)士和志愿者隊(duì)伍，會打針的護(hù)理志愿者共有12萬人，這是英國能夠?qū)崿F(xiàn)安寧療護(hù)社會化的一個(gè)非常重要的因素。

中國這幾年也積極探索了一些安寧療護(hù)模式。比如，首都醫(yī)科大學(xué)的李義庭教授倡導(dǎo)在每一座城市建立一個(gè)安寧療護(hù)指導(dǎo)中心，然后在每一個(gè)社區(qū)建立安寧療護(hù)分中心，并在家庭建立病房。還比如，醫(yī)生施榕看到中國很多農(nóng)村現(xiàn)在只剩下老人，建議對農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行集體培訓(xùn)，讓他們掌握安寧療護(hù)的基本技能。因?yàn)樵谵r(nóng)村，臨終期的老人需要在家里得到照護(hù)。

我們以前只講優(yōu)生，而往往忽略了優(yōu)逝。所謂優(yōu)逝，就是安詳?shù)孛鎸λ劳?。我認(rèn)為，在現(xiàn)代社會，優(yōu)逝還應(yīng)該有新的含義。第一，我覺得最基本的一點(diǎn)，就是采用現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)減少病人的疼痛。第二，借助心理學(xué)，幫助患者穩(wěn)定情緒。第三，我認(rèn)為也是最重要的一點(diǎn)，就是要充分尊重患者個(gè)體的自主權(quán)和決定權(quán)。

我有一個(gè)朋友，幾年前他告訴我最后送走自己父親的一段經(jīng)歷。他是一位教授，他的父親也是教授。他的父親生前說臨終不插管，但是父親昏迷的時(shí)候，兩個(gè)兒子猶豫再三，還是和醫(yī)生說插管吧。因?yàn)椴逯芏喙茏?，老教授醒來后再也沒有和家人說一句話，就永遠(yuǎn)地離開了。這件事情成為我朋友很大的遺憾，因?yàn)樗麤]有聽到父親走之前想說的話。

我的另一個(gè)在云南的朋友，前段時(shí)間告訴我，她的父親得了癌癥，已經(jīng)是晚期，于是回到家鄉(xiāng)醫(yī)院進(jìn)行保守治療。她父親拒絕了不必要的治療，說不要再花錢了，最主要的是保持充分的清醒來安排身后事，包括葬禮怎么辦、請哪些朋友到場等等，這些細(xì)節(jié)全都安排好了。去世的那天凌晨4點(diǎn)，他在醫(yī)院對家人說，我要走了，把我抬回家，給我穿上準(zhǔn)備好的衣服，把我放在自己的床上。6點(diǎn)17分，老人有尊嚴(yán)地離去了。

對前者來說，我覺得那是一種無奈的死亡，而后者則是相對有尊嚴(yán)的死亡。所以，我的觀點(diǎn)是，抵制“野蠻的死亡”，維護(hù)每個(gè)個(gè)體生命末期的尊嚴(yán)。

（大浪淘沙摘自《解放日報(bào)》2020年1月10日，王 青圖）