血管超聲對動(dòng)脈蹼診斷價(jià)值的探討

徐榮全， 鄢 磊， 葉小劍， 許 翔， 莊 勇

動(dòng)脈蹼，由Connett等于1965年發(fā)現(xiàn)，在血管造影中表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段后壁的“嵴樣”充盈缺損，呈拋物體狀突出，并延伸至動(dòng)脈腔內(nèi)的薄膜樣片狀物[1]。1973年，Momose和New首次使用“蹼”來描述這種病變，病理證實(shí)為內(nèi)膜型纖維肌性發(fā)育不良，是隱源性腦卒中的主要原因之一[2]。由于動(dòng)脈蹼的形態(tài)學(xué)改變不典型，同時(shí)影像科和及臨床醫(yī)生對其缺乏全面認(rèn)識，目前只有少量文獻(xiàn)報(bào)道[1-18]，由超聲診斷的動(dòng)脈蹼更是屈指可數(shù)[3,13-15]。現(xiàn)回顧性分析筆者科室于2018年1月-2019年12月超聲檢查發(fā)現(xiàn)的10例動(dòng)脈蹼的聲像表現(xiàn)，以期提高對動(dòng)脈蹼的認(rèn)識水平。

1 對象與方法

1.1對象 10例中(28 800例動(dòng)脈超聲中檢出10例)，男性5例，女性5例，年齡中位數(shù)55.5歲(44～85歲)。頸動(dòng)脈蹼9例(9/24 047)，股動(dòng)脈蹼1例(1/4 753)，均位于動(dòng)脈后壁。

1.2方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(SC2000，德國西門子公司，線陣探頭9 L，頻率9 MHz；HI VISION Preirus，日本日立公司，線陣探頭L13-5，頻率13 MHz)進(jìn)行檢查。

頸動(dòng)脈超聲檢查體位：受檢者仰臥于枕頭上，頭部后仰、偏向?qū)?cè)，頸部肌肉放松。股動(dòng)脈檢查體位：受檢者仰臥，兩腿伸直、分開、外旋。橫切面掃查頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)外動(dòng)脈顱外段全程，重點(diǎn)觀察頸總動(dòng)脈分叉處、頸動(dòng)脈球部及頸外動(dòng)脈起始段；橫切面掃查股動(dòng)脈全程。發(fā)現(xiàn)薄片樣結(jié)構(gòu)突起時(shí)，記錄其部位及尖端朝向，縱軸切面測量其長度、寬度，觀察隱窩處有無血栓并測量大小、周邊有無斑塊并測量大小，測量殘余管徑及原始管徑。CDFI觀察隱窩處有無渦流血流信號，PW測量管腔最窄處及狹窄遠(yuǎn)段的峰值流速，觀察頻譜有無變化，根據(jù)動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)評估局部管腔狹窄率[19]。

由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生從PACS系統(tǒng)內(nèi)回顧性閱讀血管造影圖片，根據(jù)動(dòng)脈蹼的血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷有無動(dòng)脈蹼存在[16,18]。

2 結(jié) 果

10例動(dòng)脈蹼的超聲表現(xiàn)為自動(dòng)脈后壁突入管腔的“兩高一低”回聲的薄片樣結(jié)構(gòu)，呈“肉夾饃”樣改變，與動(dòng)脈壁呈“A”征，兩邊為表面光滑的高回聲內(nèi)膜，與周邊動(dòng)脈內(nèi)膜相連續(xù)，中間為低回聲區(qū)并與血管壁中膜相連，低回聲區(qū)可明顯也可不明顯；結(jié)構(gòu)內(nèi)無明顯血流信號，與動(dòng)脈壁成角，局部形成隱窩，可見渦流血流信號(圖1)。

10例中，8例行CTA檢查，1例行DSA檢查，均在血管造影圖像的相應(yīng)位置觀察到動(dòng)脈蹼的薄片狀充盈缺損表現(xiàn)，超聲診斷符合率為100%；1例未行血管造影檢查。10例均未造成動(dòng)脈管腔明顯狹窄，狹窄率<50%。9例頸動(dòng)脈蹼均無合并硬化斑塊，1例股動(dòng)脈蹼近心端合并大小約15.7 mm×2.4 mm的以強(qiáng)回聲為主不均回聲的扁平斑塊。10例動(dòng)脈蹼的臨床資料及影像檢查結(jié)果詳見表1。

A：左側(cè)頸總動(dòng)脈蹼，分叉處后壁突入管腔的“肉夾饃”樣結(jié)構(gòu)(箭頭)，中間低回聲不明顯，尖端朝向遠(yuǎn)心端；B：左側(cè)股總動(dòng)脈蹼，下段自后壁突入管腔的“肉夾饃”樣結(jié)構(gòu)(箭頭)，中間低回聲與動(dòng)脈壁中膜連續(xù)(箭頭)，尖端朝向近心端；C：CDFI示股動(dòng)脈蹼隱窩處形成渦流(箭頭)；D：股動(dòng)脈蹼近心端的強(qiáng)回聲為主不均回聲扁平斑塊(箭頭)，大小約15.7 mm×2.4 mm；E：CTA三維重建顯示左側(cè)頸總動(dòng)脈蹼，頸總動(dòng)脈分叉處后壁薄的充盈缺損突入腔內(nèi)(箭頭)；F：CTA顯示左側(cè)頸總動(dòng)脈蹼，左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處后壁薄的充盈缺損突入腔內(nèi)(箭頭).圖1 左側(cè)頸總動(dòng)脈蹼及股總動(dòng)脈蹼的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging findings of left common carotid artery web and common femoral artery web

表1 10例動(dòng)脈蹼的臨床資料及影像檢查結(jié)果

病例1～9尖端均朝向遠(yuǎn)心端，病例10尖端朝向近心端. ☆：均為動(dòng)脈后壁. CCA：是頸總動(dòng)脈；ECA：頸外動(dòng)脈；CFA：股總動(dòng)脈;冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病.

3 討 論

動(dòng)脈蹼是動(dòng)脈系統(tǒng)的罕見疾病，可能病因包括遺傳傾向、慢性血管損傷、激素原因和血管畸形等，青年女性可能與口服避孕藥物相關(guān)。本組10例中，糖尿病4例，糖尿病合并高血壓病1例，高血壓病合并長期吸煙史1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并痛風(fēng)2例，單純高血壓病1例，大部分病例有慢性血管損害的基礎(chǔ)病史，提示動(dòng)脈蹼的發(fā)生可能與血管的長期損害有關(guān)。但由于病例數(shù)少，尚需大樣本的統(tǒng)計(jì)分析。

本組24 047例頸動(dòng)脈超聲受檢者中，檢出9例頸動(dòng)脈蹼，檢出率約0.037%。檢出率低與對動(dòng)脈蹼的超聲表現(xiàn)認(rèn)識不足有關(guān)。本組4 753例下肢動(dòng)脈超聲受檢者中，檢出1例股動(dòng)脈蹼，既往文獻(xiàn)未見股動(dòng)脈蹼的報(bào)道，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究顯示，動(dòng)脈蹼常發(fā)生于頸部動(dòng)脈，以頸動(dòng)脈分叉及球部最為多見，少部分可發(fā)生于下肢的股總動(dòng)脈。既往文獻(xiàn)報(bào)道[1-15]的動(dòng)脈蹼均位于頸部動(dòng)脈，大部分位于頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，少數(shù)位于鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，尚無位于頸外動(dòng)脈及股總動(dòng)脈的病例。王明慧等[18]發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈蹼以動(dòng)脈后壁多見，也可發(fā)生于側(cè)壁,前壁少見，尖端多朝向遠(yuǎn)心端。本組10例動(dòng)脈蹼均位于動(dòng)脈后壁，9例頸動(dòng)脈蹼尖端均朝向遠(yuǎn)心端，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

Sajedi[9]及Coutinho[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈蹼與缺血性腦卒中存在一定相關(guān)性。本組10例患者蹼長(2.5±0.90)mm，寬(0.69±0.22)mm，只有1例發(fā)生腦梗死、1例腦多發(fā)缺血灶，可能與動(dòng)脈蹼相對小、未造成明顯血流動(dòng)力學(xué)異常改變有關(guān)。本組1例股動(dòng)脈蹼患者，年齡85歲，以缺血性心肌病入院，動(dòng)脈蹼近心端合并大小約15.7 mm×2.4 mm的動(dòng)脈硬化斑塊。斑塊的出現(xiàn)可能是由于動(dòng)脈蹼較長，且朝向近心端，局部血流渦流明顯，動(dòng)脈壁損傷較大，同時(shí)可能與患者合并有心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有關(guān)。股動(dòng)脈蹼是否會(huì)引發(fā)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞尚不明確，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

動(dòng)脈蹼需與以下疾病鑒別：(1)動(dòng)脈硬化斑塊。斑塊由纖維帽、核心部、上下肩部及基底部組成，基底部寬度大于厚度，內(nèi)部回聲多樣；而動(dòng)脈蹼是動(dòng)脈壁突向管腔的薄片樣結(jié)構(gòu)，基底寬度小于長度。(2)潰瘍型斑塊。當(dāng)動(dòng)脈蹼附近有斑塊時(shí)，需與潰瘍型斑塊相鑒別。潰瘍型斑塊表現(xiàn)為斑塊表面局部纖維帽連續(xù)性中斷、無內(nèi)膜覆蓋，呈“火山口”征，內(nèi)壁不光滑，有彩色血流注入，當(dāng)潰瘍口有血栓附著時(shí)，血栓與火山口底部的低回聲脂質(zhì)相連；而動(dòng)脈蹼的表面是光滑完整的內(nèi)膜，與動(dòng)脈壁內(nèi)膜相連，隱窩處可見渦流，當(dāng)隱窩出現(xiàn)血栓時(shí)，低回聲的血栓位于高回聲內(nèi)膜之外。(3)動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈夾層為內(nèi)膜撕裂后漂浮于血管腔，與動(dòng)脈壁內(nèi)膜連續(xù)性中斷，隨心動(dòng)周期出現(xiàn)周期性擺動(dòng)，有入口或出入口，出入口可位于血管壁的任何部位，形成真假雙腔，假腔內(nèi)有血流充盈；而動(dòng)脈蹼為動(dòng)脈后壁局限性突入管腔的薄片樣結(jié)構(gòu)，蹼兩邊的內(nèi)膜與動(dòng)脈壁內(nèi)膜連續(xù)完整，蹼的位置固定，不隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，與動(dòng)脈壁形成的隱窩處可見渦流。

文獻(xiàn)報(bào)道，CTA可作為診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。寧彬等[14]報(bào)道，超聲診斷單純性頸動(dòng)脈蹼的準(zhǔn)確率為94.1%。本組10例中，與血管成像檢查比較，超聲診斷符合率為100%。超聲成像技術(shù)具有分辨率高(能清晰顯示0.5 mm的病變)、無創(chuàng)、無射線危害、無造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)、檢查費(fèi)用低、可床旁操作、方便重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是篩查、診斷、鑒別診斷及隨訪復(fù)查動(dòng)脈蹼的良好方法[3,13-15]。與CTA等血管成像技術(shù)比較，值得臨床推廣。