外眥三角瓣組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法外眥開大術(shù)的臨床應(yīng)用

張俊輝 王琪影 苑田田 海南 呂安琪

[摘要]目的：探討外眥三角瓣組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法外眥開大術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：在外眥區(qū)設(shè)計(jì)三角形旋轉(zhuǎn)皮瓣，充分游離三角皮瓣皮下組織，切斷外眥韌帶淺層，使外眥在無或微張力下旋轉(zhuǎn)外移，將皮瓣下組織與眶骨骨膜固定，縫合表皮，達(dá)到開大外眥的目的。結(jié)果：7例因不同原因需行外眥開大的患者均取得滿意效果，平均延長外眥瞼裂3mm，且術(shù)后隨訪未見明顯回退及瘢痕，無外眥粘連。結(jié)論：外眥三角瓣組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法外眥開大術(shù)是一種設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，效果確切的外眥開大方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]眼部整形;外眥成形術(shù);小瞼裂;旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣;上瞼下垂

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）01-0005-03

Clinical Application of Lateral Canthoplasty by Rotating the Triangular Flap

of Lateral Canthus

ZHANG Jun-hui，WANG Qi-ying，YUAN Tian-tian，HAI Nan，LV An-qi

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective ?To explore the clinical effect of lateral canthus enlargement with the method of lateral canthus triangle flap tissue rotation and advancement. Methods ?Design a triangular rotary-propulsion flap in the lateral canthus， fully seprate the subcutaneous tissue of the triangular rotary-propulsion flap， cut off the superficial layer of the external palpebral ligament， rotate and propulse the flap， fix the subcutaneous tissue with the periosteum of the orbital bone， suture the epidermis， so as to achieve the purpose of extending the lateral canthus. Results ?7 cases have achieved excellent results after operation with an everage extension of 3mm， and there was not obvious retreat， scar or external adhesion after follow-up. Conclusion ?Rotary-propulsion triangle flap is a simple and effective method of lateral canthoplasty， which is worthy for clinical application.

Key words： blepharoplasty; lateral canthoplasty; small palpebral fissure; rotary-propulsion triangle flap; ptosis

重瞼術(shù)、內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)常常用于眼部美容手術(shù)。有些人由于先天瞼裂過短或后天外傷等原因，常常無法達(dá)到美學(xué)的瞼裂標(biāo)準(zhǔn)。因此外眥開大術(shù)被逐漸應(yīng)用。但由于外眥必須與眼球保持接觸并對(duì)眼瞼起支撐作用，此外外眥區(qū)存在眾多重要解剖結(jié)構(gòu)，因此外眥開大術(shù)相較于重瞼術(shù)及內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，操作困難且并發(fā)癥多。傳統(tǒng)的方法包括Von Ammon外眥成形術(shù)，Blair滑行皮瓣法，F(xiàn)ox瞼緣劈裂法，V-Y矯正術(shù)以及Imre法等[1]。但這些都存在明顯的不足且并發(fā)癥多。在此基礎(chǔ)上，又有許多改進(jìn)的方法，包括Chen-Yun延長外眥角并矯正眼尾的外眥成形，Shin-Hwang上瞼緣上腳瓣易位法，Kim MS三角旋轉(zhuǎn)皮瓣法，Kim YJ保留外眥角的外眥成形術(shù)，改良V-Y外眥開大成形術(shù)等[2-5]。這些方法較傳統(tǒng)方法相比都有較大的進(jìn)步。本次設(shè)計(jì)一種更為簡(jiǎn)單實(shí)用，創(chuàng)傷更小的外眥成形術(shù)，于2016年2月-2017年10月共矯治7例患者，均取得滿意效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：本組共7例，其中小瞼裂綜合征女性患者2例，外傷所致單側(cè)外眥粘連男性患者1例，女性就醫(yī)者4例，年齡13～44歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：三角形旋轉(zhuǎn)皮瓣切口線設(shè)計(jì)如圖1所示，下瞼緣切口線位于下瞼睫毛下約2mm，平行于下瞼緣，B點(diǎn)位于外眥角至眶外側(cè)緣中點(diǎn)，可適當(dāng)上下調(diào)整，距外眥角長約5mm（外眥外傷所致粘連者B點(diǎn)參考健側(cè)外眥角做適當(dāng)調(diào)整），A點(diǎn)位于原外眥角上方約2～3mm，不包含上瞼睫毛。見圖1。

1.2.2 術(shù)中操作：患者取平臥位，以美藍(lán)標(biāo)記預(yù)設(shè)計(jì)的手術(shù)切口線，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因+1：200 000腎上腺素進(jìn)行局部浸潤麻醉后，刀片沿設(shè)計(jì)的切口線切開皮膚，上瞼緣切口線方向由A點(diǎn)至外眥角，但不包括外眥角以保持外眥角的完整性，以組織剪游離三角形皮瓣，游離周圍眼輪匝肌，離斷外眥韌帶淺層，在無張力或微張力下旋轉(zhuǎn)推進(jìn)三角形皮瓣使A點(diǎn)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至B點(diǎn)，以5-0 PDS線將旋轉(zhuǎn)推進(jìn)后皮瓣的真皮層固定于眶外側(cè)緣骨膜上適當(dāng)位置，修剪貓耳，皮膚切口線以6-0 PDS線直接間斷縫合，包扎固定。術(shù)后給予抗炎、消腫、止血等藥物應(yīng)用。術(shù)后7d拆線。見圖2。

2 ?結(jié)果

7例患者瞼裂開大效果明顯，平均延長瞼裂3mm。隨訪1～2年，外眥形態(tài)良好，沒有出現(xiàn)回縮導(dǎo)致的瞼裂變短，外眥處無粘連，瘢痕不明顯。

3 ?典型病例

3.1 病例1：女，42歲，2017年1月因上瞼皮膚松弛及瞼裂短小于筆者科室行“外眥開大術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)”，術(shù)后外眥開大及上瞼下垂矯正效果明顯，延長瞼裂3mm，隨訪2年，未見明顯瘢痕及回縮。見圖3。

3.2 病例2：女，15歲，2017年5月因小瞼裂綜合征于筆者科室行“外眥開大術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)”，術(shù)后矯正效果明顯，延長瞼裂3mm，隨訪1年半，未見明顯瘢痕及回縮。見圖4。

3.3 病例3：男，30歲，2017年10月因右側(cè)外眥外傷后瘢痕粘連所致外眥短小及雙側(cè)上瞼下垂于筆者科室行“右側(cè)外眥開大術(shù)聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù)”，術(shù)后瘢痕粘連及上瞼下垂矯正效果明顯，隨訪1年，未復(fù)發(fā)。見圖5。

4 ?討論

根據(jù)既往的文獻(xiàn)資料及筆者的臨床研究，外眥部這個(gè)狹小的區(qū)域內(nèi)匯集了許多重要的解剖結(jié)構(gòu)，與手術(shù)相關(guān)的體表解剖結(jié)構(gòu)主要包括瞼緣、灰線、睫毛、結(jié)膜等，上下瞼緣灰線在外側(cè)終止于外眥角，上下瞼板最外側(cè)緣與外眥角位置也大致對(duì)應(yīng)[6-9]。外眥區(qū)深層的解剖結(jié)構(gòu)由淺到深依次包括眼輪匝肌、外眥韌帶淺層、上瞼提肌腱膜、外眥韌帶深層，這些解剖結(jié)構(gòu)起到維持瞼板的生理功能的作用，并且參與外眥區(qū)形態(tài)的形成，其中以外眥韌帶深層的功能最為重要，起著維持瞼板正常生理位置的作用，一旦將外眥韌帶深層破壞，維持外眥形態(tài)的力學(xué)平衡就會(huì)被破壞[10-13]。?，|燁等[14]的研究指出，外眥處內(nèi)側(cè)結(jié)膜穹窿深度、出現(xiàn)露紅的最短距離以及外眥角至眶外側(cè)壁前緣的距離等都會(huì)對(duì)術(shù)后效果產(chǎn)生影響，且外眥區(qū)常見的手術(shù)并發(fā)癥都與該區(qū)域正常解剖結(jié)構(gòu)的損害直接相關(guān)。因此，對(duì)外眥區(qū)域解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的熟悉掌握以及術(shù)前的準(zhǔn)確測(cè)量是至關(guān)重要的。

以往，經(jīng)外眥部瞼裂開大術(shù)的臨床應(yīng)用相對(duì)較少，一般多應(yīng)用于小瞼裂綜合征的治療[15]。但近年來，一些就醫(yī)者對(duì)眼部美容提出了更高的要求，希望瞼裂更長一些，從而達(dá)到更好的美學(xué)效果。傳統(tǒng)外眥開大手術(shù)方法缺陷明顯，可能存在：外眥變形、回縮;下瞼連續(xù)性中斷;下瞼睫毛脫落;瘢痕明顯;傷口開裂;結(jié)膜暴露等缺點(diǎn)。在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上，一些創(chuàng)新的方法應(yīng)運(yùn)而生，這些方法相較傳統(tǒng)方法都有明顯的進(jìn)步，但也存在各自的問題。Shin-Hwang上瞼緣上腳瓣易位法外眥成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①增寬并延長外側(cè)瞼裂;②加深外眥區(qū);③外眥形態(tài)基本維持正常。但此法禁用于：①外眥角至眶緣小于4mm且外側(cè)穹窿深度小于3mm;②先天性小瞼裂;③眼球內(nèi)陷[3]。Chen-Yun延長外眥角并矯正眼尾的外眥成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括：①延長瞼裂的水平長度;②增加瞼裂的垂直寬度;③降低瞼裂的傾斜角度;④上瞼外側(cè)端灰線缺損不明顯。但此法破壞了外眥角正常的生理結(jié)構(gòu)[8]。Kim MS三角旋轉(zhuǎn)皮瓣法外眥成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①增寬并延長外側(cè)瞼裂;②加深外眥區(qū);③外眥形態(tài)基本維持正常。但此法設(shè)計(jì)比較復(fù)雜，不便操作[4]。Kim YJ保留外眥角的外眥成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括：①延長水平與垂直瞼裂寬度;②保留外眥角;③幾乎無外眥畸形。但不足之處在于：①仍遺留上瞼末端缺陷;②若外眥與眶緣骨膜固定不當(dāng)，可致角膜暴露、下瞼外翻[5]。國內(nèi)也有學(xué)者[16-17]將改良V-Y成形術(shù)、Z成形術(shù)、橫切縱縫法等應(yīng)用于外眥開大手術(shù)中，但這些方法也都存在各自的不足之處。

本次設(shè)計(jì)的外眥三角瓣組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法外眥開大術(shù)操作要點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：①游離皮瓣下周圍眼輪匝肌，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣可改變皮瓣張力方向，減少皮瓣張力，從而減輕外眥區(qū)術(shù)后瘢痕及外眥角回退;②上瞼切口線至外眥角，但保留外眥角，不破壞瞼結(jié)膜，對(duì)外眥區(qū)解剖結(jié)構(gòu)破壞更少，創(chuàng)傷更小，從而較好地保持了外眥區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)后形態(tài)更加自然;③行皮瓣真皮層及眶骨骨膜固定，Kim MS等指出行骨膜固定可使新的外眥角更加穩(wěn)固，且可減少皮瓣張力[4，18]?？偨Y(jié)本方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣改變皮膚張力線，行皮瓣真皮層及眶骨骨膜固定，從而減少術(shù)后外眥角回退及瘢痕;②保留外眥角正常解剖結(jié)構(gòu);③無需破壞瞼結(jié)膜，減少術(shù)后結(jié)膜出血、結(jié)膜水腫等問題;④設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，易于操作。但此法對(duì)于外眥角至眶緣距離較短者及外眥穹窿較淺者，效果欠佳。雖然此法是在前人的基礎(chǔ)上總結(jié)改進(jìn)而來，但由于行此法的臨床病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐與總結(jié)。

對(duì)于行重瞼術(shù)及內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后仍然存在瞼裂短小者以及外傷所致外眥粘連者，或就醫(yī)者希望進(jìn)一步延長瞼裂，外眥成形術(shù)不失為一種實(shí)用有效的方法。外眥三角瓣組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法外眥開大術(shù)方法簡(jiǎn)便，效果明確，值得臨床應(yīng)用與推廣。根據(jù)患者自身情況，配合內(nèi)眥成形術(shù)及重瞼術(shù)等，可達(dá)到更加理想的效果。

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[收稿日期]2019-04-08

本文引用格式：張俊輝，王琪影，苑田田，等.外眥三角瓣組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法外眥開大術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：5-7.