服用馬錢子自殺中毒死亡法醫(yī)學(xué)分析1例

（廣州市公安局荔灣區(qū)分局刑事警察大隊(duì)，廣東 廣州 510140）

1 案例

1.1 案情

某年10月，有人報(bào)警稱在某出租屋中有一名男子趙某（28 歲）死亡。據(jù)房東陳述，死者老板有兩天聯(lián)系不到死者，委托房東前去查看，房東到達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)房門反鎖，通過破門進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)死者位于出租屋的廚房過道。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)情況

現(xiàn)場(chǎng)位于一出租屋內(nèi)，結(jié)構(gòu)為一室一廳一廚一衛(wèi)，入口大門門鎖被破壞（由房東破門進(jìn)入時(shí)所造成），客廳、臥室內(nèi)未見血跡及可疑痕跡，尸體位于廚房的過道，斜靠于墻壁呈半直立狀態(tài)，左前胸、腹部緊貼墻壁，雙下肢伸直至灶臺(tái)下方，頭部極度后仰，嘴部露齒張開。廚房煤氣灶上有一空的不銹鋼盆，灶旁有一瓶剩余1/3水量的怡寶礦泉水瓶，廚房水槽對(duì)應(yīng)過道有一張高度40cm的折疊凳子。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 尸表檢驗(yàn)

死者穿一條紅色四角內(nèi)褲和一雙藍(lán)色拖鞋。尸斑呈暗紫紅色，主要位于雙上肢下段及腹部以下，重壓不褪色。尸僵已經(jīng)緩解。尸體輕度腐敗，面部、胸部、腹部及背部見尸綠形成，胸腹部和雙下肢見片狀表皮腐敗氣泡潰破、剝脫，雙上肢見腐敗靜脈網(wǎng)形成?？诖綇堥_，露出牙齒，下頜內(nèi)收，外鼻、唇粘膜未見損傷。頸項(xiàng)部、胸部、腹部、背臀部未檢見損傷，雙手指甲發(fā)紺，呈痙攣狀態(tài)，雙足內(nèi)翻、趾屈。

1.3.2 解剖檢驗(yàn)

頭部未檢見損傷，顱內(nèi)無出血。頸部皮下組織未見出血，頸部肌肉和甲狀腺無出血，舌骨和甲狀軟骨無骨折。喉頭、喉室無淤血水腫，扁桃體無腫大。胸壁未見損傷，胸骨和肋骨無骨折，胸膜未見破裂，雙肺無粘連，氣管、支氣管通暢，未見損傷。雙肺表面可見氣腫，肺淤血。腹壁未見損傷，腹腔內(nèi)無積液，大網(wǎng)膜完整，腹腔臟器均在原位，未見損傷。食道未見損傷，內(nèi)無異物殘留。胃內(nèi)見固體和液體混合內(nèi)容物，固體內(nèi)容物100g，為直徑2cm 左右的類圓形物體，液體內(nèi)容物110mL，呈紅褐色渾濁狀，胃粘膜未見損傷。十二指腸空虛，小腸、大腸未見損傷。腎臟淤血，皮髓質(zhì)分界不清。

1.3.3 毒化檢驗(yàn)

送檢死者的肝臟、尿液、胸腔積液、胃內(nèi)容中均檢出馬錢子堿、士的寧成分；胸腔積液中馬錢子堿的濃度為0.82μg/mL，士的寧的濃度為6.07μg/mL。送檢現(xiàn)場(chǎng)廚房煤氣灶上不銹鋼盆沖洗液中檢出馬錢子堿、士的寧成分。

2 討論

2.1 馬錢子及中毒機(jī)理

馬錢子又稱番木鱉，是一種有毒性中藥，毒性大，主要有毒成分為番木鱉堿（士的寧）、馬錢子堿，藥典規(guī)定安全用量為0.3～0.6g，其含量占馬錢子重量的0.9%～1.9%。士的寧的口服致死量為0.075～0.12g；皮下注射為0.005g，中毒血濃度為0.075～0.1μg/mL。馬錢子口服后，番木鱉堿和馬錢子堿很快被消化道吸收，循環(huán)入血后分布至胃、腸、肝、腎和脊髓內(nèi)，其中20%由尿液排出，其余由肝微粒體酶破壞。番木鱉堿和馬錢子堿是典型的甘氨酸突觸后膜抑制作用的拮抗劑，其毒理作用主要是興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)性反射有高度選擇性，引起強(qiáng)直性痙攣。同時(shí)對(duì)延腦呼吸及血管運(yùn)動(dòng)中樞也有興奮作用，劑量過大則產(chǎn)生抑制。對(duì)大腦皮層感覺中樞（視、聽、嗅覺）有興奮作用，提高其敏感性；對(duì)迷走神經(jīng)中樞也有興奮作用，常因呼吸中樞麻痹及呼吸肌痙攣而窒息死亡。一般在10min 左右出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、頭痛、頭暈、面部蒼白、恐怖、呼吸困難、顏面及頸部肌肉強(qiáng)硬。繼之出現(xiàn)全身性陣發(fā)性強(qiáng)制性痙攣，角弓反張、全身發(fā)紺；顏面肌痙攣，呈露齒笑容，稱為“痙笑”。興奮過后繼而麻痹，可因呼吸麻痹或呼吸肌痙攣性收縮而窒息［1］。

2.2 死因分析

死者除左下肢皮膚擦傷外，其余體表檢驗(yàn)和解剖檢驗(yàn)未見明顯機(jī)械性損傷，且左下肢皮膚擦傷不能造成其死亡，排除其因機(jī)械性暴力損傷致死。死者身體發(fā)育正常，胸腺等器官未見異常發(fā)育，喉頭未見水腫，腦、心臟等重要器官未檢見致死性疾病改變，排除其因突發(fā)疾病導(dǎo)致死亡。死者胃內(nèi)容物、肝臟、腎臟、胸腔積液、尿液檢出馬錢子堿、士的寧成分，胸腔積液中士的寧的濃度高達(dá)6.077μg/mL，已達(dá)到士的寧的致死濃度，符合馬錢子堿、士的寧中毒死亡。

馬錢子中毒的病理變化，尸僵發(fā)生早而強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢呈痙攣性屈曲，雙手可呈半握拳狀態(tài)。本例中，盡管尸體輕度腐敗，但是并未出現(xiàn)巨人觀，死者張嘴、露齒（見圖1），下頜內(nèi)收，雙側(cè)胸鎖乳突肌隆起，出現(xiàn)“痙笑”，雙手、雙足呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)（見圖2），符合士的寧中毒的典型表現(xiàn)。解剖檢驗(yàn)見肺氣腫、肺淤血和腎淤血等明顯窒息征象，屬于中毒后強(qiáng)直性痙攣造成的表現(xiàn)。死者胃內(nèi)含有馬錢子濕重達(dá)100g，液體內(nèi)容物110mL，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過安全劑量，毒化結(jié)果顯示，肝臟、腎臟、胸腔積液、尿液檢出馬錢子堿、士的寧成分，胸腔積液中士的寧的濃度高達(dá)6.07μg/mL，足以引起死亡。

圖1 痙笑

圖2 雙足內(nèi)翻、趾屈

2.3 經(jīng)驗(yàn)所得

本案中，死者獨(dú)居在出租屋，有正常工作，在初勘案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，大門由內(nèi)反鎖，后被房東強(qiáng)行撬鎖破門進(jìn)入，尸表檢驗(yàn)未檢見暴力性損傷，亦未發(fā)現(xiàn)任何指向其死亡原因的線索，現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)殘留的馬錢子或包裝物，廚房灶臺(tái)的不銹鋼盆內(nèi)當(dāng)時(shí)也是空的，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查和尸表檢驗(yàn)，極易將案件定性為猝發(fā)疾病導(dǎo)致的自然死亡案。通過本案可以看出，在基層法醫(yī)的死亡案件現(xiàn)場(chǎng)勘查工作中，中毒案件尤其是罕見毒物所致的非正常死亡案件，僅作尸表檢驗(yàn)，極易影響案件的定性。

然而此案存在疑點(diǎn)促成經(jīng)辦法醫(yī)對(duì)尸體進(jìn)行解剖。首先，死者死亡時(shí)尸體處于半直立狀態(tài)，左側(cè)胸腹部緊貼墻壁，頭部極度后仰，嘴部露齒張開（見圖3），全身有痙攣性改變，處于非正常狀態(tài)；其次，尸體周圍物品還原出死者生前活動(dòng)狀態(tài)，死者身邊的廚房過道有一張折疊凳子，容易擋住過道不便于通往浴室，結(jié)合灶臺(tái)上的空不銹鋼盆和未飲完怡寶礦泉水瓶（見圖4），說明死者生前將凳子放置在過道坐于此處并完成某些行為后死亡。

在本次死因分析中，在胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)馬錢子實(shí)物（見圖5、圖6）是診斷中毒死亡的關(guān)鍵，解剖過程中，在顱內(nèi)、胸腔內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)致死性損傷或疾病，盡管死者存在窒息征象，然而其口鼻未見損傷、頸部及頸部肌肉未見出血、呼吸道通暢、胸腹部未見受壓跡象，缺乏機(jī)械性外力導(dǎo)致其窒息的直接證據(jù)。在剪開胃后，其內(nèi)有100g、直徑2cm 左右的圓餅狀物體，切面似植物種子，用百度app 進(jìn)行圖片搜索，證明其為馬錢子，所以解剖當(dāng)時(shí)即認(rèn)為死者痙攣發(fā)作和窒息癥狀與服用馬錢子具有重要關(guān)系，而在檢查十二指腸時(shí)發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)空虛，說明胃內(nèi)容未進(jìn)入十二指腸內(nèi)，進(jìn)一步說明死者死亡迅速，和大量馬錢子毒物所致死亡的特征相符，隨后按規(guī)范提取檢材后，毒化檢驗(yàn)胃內(nèi)容、胸腔積液、肝臟、腎臟、胸腔積液和尿液均檢出番木鱉堿、馬錢子堿成分。

圖3 尸體姿態(tài)

圖4 尸體周圍物品

圖5 胃內(nèi)馬錢子

本例通過細(xì)致解剖、仔細(xì)分析，準(zhǔn)確地解決了一宗罕見毒物中毒的非正常死亡案件，為案件定性提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐。在本案例中，法醫(yī)開始落入僅作尸表排查的習(xí)慣思路，然而通過分析、還原案件現(xiàn)場(chǎng)后，認(rèn)為該案件存在疑問，秉著以人為本的思想，要求辦案單位對(duì)該案進(jìn)行更深入的調(diào)查，再將現(xiàn)場(chǎng)勘查、尸體檢驗(yàn)有機(jī)結(jié)合起來，形成完整的證據(jù)鏈后重建現(xiàn)場(chǎng)，還原事實(shí)真相。經(jīng)調(diào)查，死者平素體健，離婚育有一子，其子與死者父母同住于老家，死者獨(dú)居于出租屋，生活規(guī)律，從事醫(yī)療器材運(yùn)輸行業(yè)，收入水平一般，死前未向親朋好友交代后事或留有遺言，其父親在當(dāng)?shù)貫橐幻嗅t(yī)，走訪發(fā)現(xiàn)死者生前了解中藥馬錢子的功效和毒性。死者存在接觸和了解到馬錢子功效的條件，現(xiàn)場(chǎng)勘查中，出租屋房門反鎖（未發(fā)現(xiàn)其他出入口），廚房?jī)?nèi)不銹鋼盆內(nèi)檢出馬錢子的毒物成分，結(jié)合物品擺放，重建出死者在此處吞服馬錢子的動(dòng)作過程，尸體檢驗(yàn)也證明其死于馬錢子中毒，以上情況綜合分析，此案符合自殺案件，其失敗的生活狀態(tài)為自殺動(dòng)機(jī)。